2010年,WHO对亚洲地区9个国家与地区的母儿健康调查结果显示,中国剖宫产率高达46.2%,明显高于同期亚洲国家27%的剖宫产率。随着剖宫产率的快速上升,剖宫产术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题,已受到国内外产科医学界的高度重视,剖宫产后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)成功率已达60%~80%。本文就剖官产后再次妊娠阴道分娩问题做一简要叙述,希望引起临床工作者的关注,以降低剖宫产率及相关并发症的发生。
1 重视剖宫产手术后再次阴道分娩,降低妊娠并发症
自上世纪改用子宫下段横切口剖官产后,加之麻醉、输血、抗生素的应用,使剖宫产术的安全性明显提高了,手术的应用范围有所扩大。1916年Edwar Craigin的“一次剖宫产,永远剖宫产”的陈规主导了产科医学界近70年,自1978年Merrill等提出“剖宫产手术后并非永久性剖宫产概念以来”,尝试VBAC的人数逐渐增加,近30年国内外大型病例研究证实,剖宫产后再次阴道分娩是相对安全的,成功率在60%~80%。所有临床研究结果证实,剖宫产后再次妊娠的孕妇是可以通过阴道试产的,剖宫产史不应该是再次剖宫产的手术指征。
有文献显示,选择性重复剖宫产(elective repeat eesarean section,ERCS),可增加患者近期和远期并发症,其中最常见的近期并发症包括产后出血、腹腔脏器损伤、术后感染、下肢静脉栓塞等,严重者甚至会引致母儿死亡。剖宫产术的远期并发症包括慢性腹痛、盆腔脏器黏连、胎盘植入、前置胎盘、不孕不育等明显高于阴道分娩。但近期,Guise等从900余种文献中对其中203种文献资料进行分析,对ERCS与VBAC患者结局进行比较,结果显示,虽子宫切除、输血发生率、入住ICU发生率两组患者没有差异,但两者孕产妇死亡率分别为0.004%与0.013%,子宫破裂发生率分别为0.03%与0.47%,围生儿死亡率分别为0.05%与0.13%,两组资料比较差异有统计学意义,提示VBAC患者上述三项并发症应值得产科医师重视。所以,在注重倡导自然分娩、努力降低我国的剖宫产率同时、重视预防VBAC的并发症,避免出现一味强调追求VBAC成功率,而忽视其严重并发症情况。
2 VBAC适应证与禁忌证
虽VBAC的成功率高达60%~80%,但VBAC选择仍需要仔细分析与病情判断。为提高VBAC成功率与规范VBAC临床工作,2004年美国妇产科学院(American college of obstetricians and gynecologists,ACOG)公布了对VBAC的临床治疗指南,认为以下情况的患者适合阴道试产:(1)有1次子宫下段横切剖宫产术,术口愈合良好,无感染。(2)临床显示骨产道正常,无头盆不称。(3)前次剖官产指征不复存在,又未发现新的剖宫产指征。(4)无严重的妊娠合并症及并发症,无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在。(5)无再次子宫损伤史,如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等。(6)本次妊娠距前次剖宫产19个月以上。(7)产前超声观察孕妇子宫下段无疤痕缺陷。(8)患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。(9)具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件。
子宫破裂危险高的患者不建议阴道试产(trial of labor,TOL),包括曾行常规剖宫产纵形切口或T形切口或广泛经子宫底手术;曾有子宫破裂病史;阻碍阴道分娩的内科或产科并发症(如前置胎盘、胎位异常等);不具备外科医师、麻醉师、足够数量医务人员或设施而不能施行急诊剖宫产术。此指南的发布后,已引起国内外产科学者重视,并根据该指南指导临床,但临床研究结果发现VBAC患者与ERCS患者相比较,虽孕产妇结局无差异,但围生儿死亡与入住ICU发生率高于ERCS,国内外临床资料结果提示,个体化选择剖宫产患者分娩方式、继续进一步探讨VBAC适应证与禁忌证是必要的。鉴于影响剖宫产患者VBAC分娩因素加多,有作者在资料总结临床资料基础上推荐采用剖宫产患者分娩方式选择的相关因素来指导临床,见表1。
3 剖宫产患者选择VBAC时妊娠期和分娩期的处理
3.1 剖宫产后TOL的产前准备由于2004年ACOG公布了对VBAC的临床治疗指南来源数据大多为临床病例对照,虽有一定临床指导价值,但现在专家认为。剖宫产患者分娩方式在参考指南同时,仍应考虑当地社会、人文与当地医疗水平。随剖宫产技术不断改进,剖宫产患者严重并发症发生率已有不同程度降低,但VBAC患者子宫破裂发生率仍较ERCS患者高(0.013%与0.004%),子宫破裂是剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择时应重点考虑的严重并发症。而前次剖宫产手术切口选择及切口恢复情况是VBAC患者子宫破裂的高危因素,所以,VBAC前应了解前次剖宫产切口的位置和类型。一般可通过回顾前次剖宫产手术记录来获取信息。若不能获得信息,则前次剖宫产切口瘢痕视为“不详”。若孕产妇有子宫肌瘤行手术剔除病史,也应该详细记录。由于剖宫产后TOL使用缩宫素或前列腺素引产可能增加子宫破裂的风险,故产科医师需向孕产妇及其家属告知及其对母儿结局的影响。
3.2 VBAC患者促进宫颈软化和成熟 宫颈成熟是引产成败、产程长短、分娩进展是否顺利的关键。中华医学会妇产科分会产科学组在2008年制定的“妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南(草案)”,但未重点阐述VBAC患者的引产方法。目前促宫颈成熟的方法很多,包括使用缩宫素、Foley尿管、前列腺素制剂等方法。2005年加拿大妇产科学会发布了剖宫产患者促子宫颈成熟指南,可归纳为:(1)无阴道分娩禁忌证(Ⅱ-2B)。(2)开展VBAC孕妇应应有详细剖宫产及手术切口状况记录(1I-2B)。(3)选择有条件的医院(Ⅱ-2A)。(4)有处理紧急状况的人员(Ⅲ-B)。(5)30min内子宫切除手术条件(ⅢC)。(6)持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队等(1I-2A)。(7)缩宫素、前列腺素有导致子宫破裂风险,使用前应仔细评估(Ⅱ-2B)。(8)导尿管促宫颈成熟相对安全(Ⅱ-2A)。(9)多于1次以上剖宫产患者在促子宫颈成熟时,有增加子宫破裂风险,应更加关注(Ⅱ-2B)。(10)剖官产手术后伴多胎、妊娠期糖尿病、可能巨大儿者不是阴道分娩禁忌(II-2B)。(11)剖宫产手术后l8~24个月,引产可增加子宫破裂风险(1I-2B)。此指南值得借鉴。
3.3 VBAC与分娩镇痛 VBAC并不是硬膜外麻醉(epidural anesthesia)的禁忌证,充分缓解疼痛可以鼓励更多妊娠妇女选择TOL。随着新的麻醉镇痛技术如腰麻硬膜外联合阻滞(CSE)和新的药物如罗哌卡因(ropivacaine)及脂溶性阿片类药如舒芬太尼(sufentanil)的应用,提高了分娩镇痛水平,而且对产妇的血压、宫口扩张的速度和运动神经阻滞各方面影响较小,满足整个产程的需要,同时又不增加剖宫产率。腰麻硬膜外联合阻滞(CSE)比硬膜外麻醉起效快(2~5min vs.15~20min)。
3.4 分娩期的处理 当开始自然分娩时,给予连续电子胎心监护,观察胎儿和分娩进展是否正常,警惕并尽早发现先兆子宫破裂的征象和及时处理。因子宫破裂是剖宫产后TOL最严重并发症,一旦发生,处理困难,危及孕产妇及胎儿生命;导致其发生的因素包括梗阻性难产、瘢痕子宫、子宫收缩药物使用不当和产科手术损伤等。一旦发生,建议处理方法如下:先兆子宫破裂,应立即抑制子宫收缩(肌注哌替啶100mg),或静脉全身麻醉,立即行剖宫产术。当发生子宫破裂,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时,无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。子宫破裂切口整齐、无感染者,行破口修补术;相反,破口大、不整齐、有明显感染者,应行子宫次全切手术;若破口累及宫颈者,可考虑行子宫全切除术。
如果剖宫产手术后TOL失败时,其子宫破裂、子宫切除、输血需要、子宫内膜炎和手术损伤发生率等均升高(P<0.01) 。究其原因有以下几点:产妇随着产程的延长,体力消耗导致机体应激能力下降;子宫下段长时间受胎先露压迫,导致组织水肿、过伸,影响子宫平滑肌收缩;处于第二产程时胎头深入骨盆,若切口过小或者位置过高,均可造成切口撕裂,严重者可损伤周围组织如子宫血管和输尿管等;产程延长、反复阴道检查也使手术中污染机会增大。
另外,对胎儿而言,进入第二产程后,胎头进入骨盆的时间过长,多合并胎头严重变形,手术中取出胎头困难,易造成胎儿损伤。
若剖宫产后TOL失败,很多并发症难以避免,因此预防更为关键。产前正确评估病情,合理选择分娩方式。当第二产程剖宫产不可避免时,正确选择子宫切口位置,使用正确方法让胎头退出骨盆,避免子宫下段撕裂。产后合理使用缩宫剂和抗感染治疗,均可减少产后并发症的产生。
4 结语
提倡阴道分娩,控制好第一次剖宫产的指证,提高剖宫产后TOL分娩率,可减少再次剖宫产术给患者带来的各种风险和并发症,及减少患者的经济负担。但TOL过程中,需严密监测母儿情况,及时发现胎儿窘迫、子宫出血、先兆子宫破裂等并发症,并予对症处理和抢救,避免不良的妊娠结局。
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