会阴切开术(episiotomy,EP)是一种在分娩过程中为扩大阴道开口所施行的外科手术,现今已经成为产科医师或助产士常用的一种手术操作,在阴式分娩中应用广泛,主要用于防止严重会阴裂伤及紧急状态下快速结束分娩。所谓限制会阴切开(restrictive use of episiotomy,也称选择会阴切开),则是指在头位分娩时尽可能的避免产时会阴切开,最大程度的维护会阴的完整性。显然,限制会阴切开更有利于产妇康复。
1 经阴道头位分娩中会阴切开术应用现状及限制会阴切开的临床意义
1.1 国内外头位分娩会阴切开术的现状 会阴切开术创立初期,其使用率为10%左右。至20世纪上半叶,会阴切开术在世界范围内的使用率大幅度升高,如美国达到62.5%,欧洲约30%,阿根廷几乎作为常规用于所有初产妇。
近20年,国外对常规会阴切开术进行广泛研究,表明随着会阴切开率的增加,医源性损伤及相关问题明显增加,如产后会阴水肿、疼痛、影响哺乳、感染等,远期性生活问题等。随着对问题认识的深入,国外头位分娩会阴切开率近20年显著降低,如1976—1994年美国会阴切开率自86.8%下降至10.4%,同期的三度裂伤率自9.0%下降至4.2%,表明会阴切开率的下降可减少对会阴的损伤。循证医学证据也支持在经阴道分娩中倡导限制会阴切开。
在我国,由于现阶段复杂的社会、经济和文化因素,在剖宫产率逐渐走高的同时,阴道助产技术也出现倒退的现象,不同级别、不同种类的医院会阴切开术在临床使用率普遍较高,部分三级医院甚至成为一种常规操作或有成为常规步骤的趋向。如1993年我国会阴切开率约60%,其中初产妇达80%。2002年调查全国9家大型妇幼保健机构,初产妇的会阴侧切率为56.4%。2006年上海地区部分医院,头位初胎分娩会阴侧切率则接近100%。
显而易见,在我国相当多的地区或者是医院产科,会阴切开手术在头位分娩中几乎成为常规。
1.2 倡导限制会阴切开的临床意义 有指征的会阴切开术,是处理阴道自然产特殊情况下一种有用的方法。在发生胎儿窘迫、巨大儿、肩难产,或初产妇会阴紧张、会阴裂伤不可避免时,及时的适当的会阴切开,可以缩短产道距离、扩大阴道出口、去除会阴体对胎头的阻挡,对缩短产程、阴道难产时辅助作用及干预效果是众所公认的。但是,当会阴切开术过度使用(即常规用于每个头位分娩的产妇)时,我们则需要关注它带来的弊端。
会阴切开术将切开会阴浅横肌和深横肌,球海绵体肌及部分肛提肌。会阴切开术及缝合术近期可能导致下列医疗问题:失血和血肿发生机率增加,切口局部疼痛和水肿、局部的感染和损伤(包括切口延伸至阴道上端,或延伸至肛门括约肌即Ⅲ或Ⅳ度会阴损伤)。远期的不良结果可能有:令人不满意的解剖如皮肤乳头状纤维瘤、阴道口过度狭窄、阴道脱垂,切口瘙痒,切口内膜异位灶形成,切口感染后愈合不良或息肉形成;盆底肌肉松驰。又因为切开的球海绵体肌是阴道的收缩肌肉,有可能导致性交疼痛或产后性生活不适等等。这种手术创伤及恢复无论是在分娩后的短期或者是远期,都可能对产妇的性生理、性心理和社会适应方面产生影响。
Sartore等对519名自然产妇,其中254例产妇接受会阴侧切术,其余265例产妇会阴完整或有会阴I、Ⅱ度裂伤。在产后3个月时随访,对产妇排尿、阴道壁压力、进行指压试验和尿流停止评分试验,统计学分析发现两组大小便失禁、生殖器脱垂发生率无显著差异,但会阴侧切组的会阴疼痛及产后性生活障碍的发生率显著高于对照组。表明会阴切开可降低产妇盆底肌肉组织的韧性、增加产后性交障碍和会阴疼痛症状。另一项研究发现,随着会阴侧切率的下降(37%降至17%),与侧切相关的肛门括约肌裂伤风险也发生显著性下降。
Hartmann等研究提示:常规会阴切开(routine use of episiotomy)与限制会阴切开比较,并未显示出对会阴严重裂伤的保护性及产程、新生儿评分等的优越性。
另外不容忽视的问题是:常规会阴切开将增加产时额外的费用。从卫生经济学的角度去衡量,显然需要重视。
1996年,国际卫生组织提出的“爱母分娩行动”中倡仪:会阴切开率不宜大于20%,最好<5%。
限制会阴切开是指在头位分娩时尽可能的避免产时会阴切开,最大程度的维护会阴的完整性。显然,我们应该在严格医学科学理念指导下,促进分娩过程的自然化,最大程度的维护产妇会阴的完整性,同时借此减少、减轻产后的各种不适甚至是并发症,譬如会阴切口的疼痛、使产妇能够较早地下床活动,有利于母乳喂养及产后的康复,有利于减少产时、产后的出血、感染等等。
2 实施限制会阴切开关键环节探讨
早年有研究认为:社会、经济因素和分娩的医院及助产人员的技术与会阴切开率的高低相关。因此,倡导并实施限制会阴切开,我们应该从多个方面驾驭并把控尺度。我们在临床中对头位初产分娩推行限制会阴切开的理念,以2010年为例,分娩2546人次,剖宫产率36.9%,头位初胎自然产会阴切开率由2010年的前3个季度的72.2%降至28.3%,随后至今始终在这一水平上下波动;在第二产程中,推行“延缓用力”的理念,回顾总结2010年至今头位限制会阴切开产妇的产程,并与以往同期会阴切开产妇的产程相比,第二产程时间并未延长[(41.5±23.0)minvs.(42.8 ±23.0)min)];限制会阴切开组新生儿重度窒息率并未高于常规会阴侧切组(31.8/万vs.40.6/万),限制组内均未发生严重的会阴裂伤。在限制会阴切开的临床实践中,我们认为需要关注下述问题。
2.1 第二产程会阴体的评估及评估时机 第二产程是确定是否实施会阴切开的关键时段。评估涉及到胎儿和产妇2个方面。胎儿方面主要是胎儿体重和胎头可塑性的估计;估计胎儿体重巨大或胎头因妊娠过期变形能力差,建议会阴切开。
产妇方面的评估包括:产妇是否合并全身疾病,如贫血、糖尿病、甲状腺疾病、心脏病或妊娠期高血压疾病等,是否有软硬产道的异常等,例如明确的胎儿窘迫、早产等需缩短产程,耻骨弓低需利用后三角宜侧切分娩,产瘤大或兼有血肿形成,合并这些高危因素,显然应该适时尽快结束第二产程而不推荐限制会阴切开。产妇会阴体的弹性、伸展度、长度的评估对决定是否行会阴切开是至关重要的。会阴体的弹性、伸展度、长度、炎症、瘢痕、狭窄的程度以及与胎儿是否相适应的评估应该贯穿于整个第二产程。我们在产时限制性会阴切开的实践中,认为胎头拨露5~6 cm或接近着冠应该立即着手评估,这是极为关键的一步。助产者此时应在子宫收缩的间歇期,嘱产妇深呼吸放松,同时用手指(食指和中指)沾取少许石蜡油,自一侧小阴唇、阴道侧壁和胎先露之间轻轻插入,顺势向下,将手指暂时停滞在胎头和会阴体之间,弹性好、伸展度良好的会阴体皮肤可以被轻松的适当的撑起,与胎先露之间可以产生一些少许缝隙,相互适应性良好的会阴体皮肤和胎先露间甚至会有接近1 cm的间隙,同时局部会阴皮肤色泽无明显变化。评价时如发现会阴体和胎先露间无明显缝隙,会阴体皮肤紧张发白,应注意限制会阴切开是否可行。
2.2 胎儿娩出前处理的关键是软产道的充分扩张 在产科临床,我们常可以发现一种状况:在子宫口开全后,刚进入第二产程时,大部分的产妇并无自主屏气用力的意愿。而在宫口开全后是否要求产妇立即用力,临床上并无一致的观点,但有两项RCT研究都表明对于胎儿的Apgar评分、脐带血pH值、会阴损伤发生率、器械助产的使用率、内膜炎的发生率,子宫口开全后延缓用力和立即用力没有差别。我们在限制会阴切开的临床实践中发现,宫口开全后让产妇稍作休息后再用力,可以减少产妇用力的时间和产后疲劳,宫口开全后延缓用力产妇的体力大多数较为充沛,有益于分娩时产妇依从和配合,同时因为如此也可使胎头更充分地扩张阴道,有益于分娩时会阴的保护。在宫口开全后,顺其自然让产妇延缓用力,无论最终是实施会阴切开或限制会阴切开,均未发生第二产程延长的状况。由于推行限制会阴切开的临床实践并不长,我们仍然需要更多的观察来探讨“延缓用力”这一模式与产程、与产妇体力、体能消耗、心理、代谢等等的关系,进而支持这一观点。
此外,文献报道适当适时的运用会阴按摩、运用两侧阴部神经阻滞麻醉,能够主动地帮助产妇松弛阴道与会阴体肌肉,可能对提高会阴完整率,减少会阴侧切率和裂伤的发生有一定作用。我们的临床实践感觉在胎头拨露或接近着冠时,运用两侧阴部神经阻滞麻醉,的确能够主动地帮助产妇松弛阴道与会阴体肌肉,促进产程自然进展。但会阴按摩建议谨慎使用,过度则导致会阴水肿,适得其反。
2.3 助产技术动作的关键在于分娩时控制胎儿娩出的速度 胎头着冠、阴裂横径达到5~6 cm时,避免产妇在宫缩时用力,反复叮嘱产妇在宫缩间歇时,适当适时运用轻缓的腹压使胎儿逐渐缓慢娩出,在胎头娩出后,产妇可以不用力或轻缓用力,确保胎体、胎臀的娩出同样为缓慢的过程。
整个过程助产人员熟悉分娩机转(胎头着冠后协助胎头俯屈,让胎头以最小的径线——枕下前囟径,在官缩间歇时缓慢地通过阴道口),准确评价软硬产道与胎儿相适应是限制会阴切开头位分娩必须的基础。而助产人员与产妇在分娩时的默契配合才可使限制会阴切开获得成功,也即分娩后,会阴体完整或者损伤极小。这其中,助产者用双手帮助胎头、胎体完成各种机转的同时,最重要的工作就是通过语言反复提醒产妇在宫缩间歇期使用轻缓的力量,同时双手注意控制胎儿各部分娩出的速度。而各种手法在头位分娩时对会阴或肛门上托和支撑,只是会阴保护的辅助动作。
2.4 限制会阴切开中会阴的自然裂伤 头位分娩限制会阴切开的会阴体可能有多种结局:会阴体完整、发生I、Ⅱ度甚至更为严重的Ⅲ或Ⅳ度会阴撕裂。无论作为衡量阴道助产水平或是考虑我国的医患文化和现阶段敏感的医患环境,Ⅲ或Ⅳ度会阴撕裂是需要避免的。如前所述,在推行限制性会阴切开的临床实践中应非常强调软产道的充分扩张,积极、谨慎、正确的评价,加之良好规范的阴道助产技术状态,这是头位限制会阴切开分娩保持前3种结局的基础。我们在临床中可以发现:发生自然裂伤的神经血管损伤小,出血量少。发生自然裂伤的会阴绝大多数在皮下缝合数针即可修复,产后局部肿胀、疼痛均较轻微,显著缩短住院时间,即便部分产妇会阴条件不是十分理想,在产道充分扩张后,所作的侧切或直切口都相应的减小,减少了医疗损伤,产妇和家属的接受性和顺应性都非常好。
3 临床推行限制性会阴切开时的困难
3.1 产妇的有效教育 在准确评估和正确规范助产操作的基础上实施会阴限制切开,产妇的配合能力差,往往是导致会阴限制切开后会阴发生损伤或失败(指重新切开)的重要原因。对孕产妇的教育,需要贯穿于产前到分娩全过程。教育要点包括:产妇第二产程中的呼吸管理;子宫收缩期、间歇期屏气用力的方法;避免分娩时摆动或扭动臀部或肢体。
但是,对孕产妇的教育往往是困难的。因为分娩是生理处于动态变化的过程,产妇的心理状态是不稳定的。产房特殊的环境或医护人员工作的繁忙疏于关注,都可能使产妇产生恐惧、焦虑、、孤独无助感、自尊心受损、情感需要得不到满足等。何况无论第一产程的镇痛措施、饮食、二便的管理多么妥当,或是第二产程的延缓用力,仍有相当部分的产妇体力不支。在体力欠佳的状况下,就很难保持对医护人员良好的依从性。
因此教育的有效性和关键在于第二产程全过程中反复的不厌其烦的提醒。
在子宫口开全,产妇在宫缩时不由自主的希望屏气用力起至胎头拨露5~6 cm之前,叮嘱产妇每次宫缩开始时深吸气,然后向会阴方向用力,每次尽可能的保持较长时间(30~40s)的屏气用力,尽量使每阵宫缩可以发生2~3次屏气用力。在宫缩间歇期完全放松适当休息。在胎头拨露至6 cm至着冠后,则应反复提醒产妇子宫收缩时必须张口呼吸尽量放松。在宫缩间歇期提醒产妇屏气用力,并提醒屏气用力需要缓慢,不可用力过猛。产妇和胎儿只要不发生产科异常,医护人员需要的是耐心、耐心再耐心,始终不可催促,对产妇每一次有效地努力应予以口头上肯定与赞赏,增强信心,以利于分娩最后阶段配合助产者控制胎儿娩出速度。
3.2 限制会阴切开时的风险防范 众所周知,临床产科是一个瞬息万变的过程,许多潜在的风险不容易被我们所认识。譬如对胎儿体重评估的不确定性,对胎头软硬、可塑性的判断、对会阴体伸缩性、弹性的认识更多的依赖于临床经验,因此在推行限制性会阴切开时,态度需要积极而谨慎,决不可高估自己的助产水平,为了不给产妇侧切而冒险助产。对异常情况应该及时准确判断。无论评估多么充分,都应该预先备有应急预案,例如在产床旁器械台上将应急侧切剪刀摆在预定位置,有第二人随时可上台帮助等,以防不测。
其次是产妇及家属的沟通充分、明确。医护人员应该在产妇精神、体力状态尚好的情况下尽可能向产妇和家属传授限制会阴切开的健康理念,让产妇和家属对限制会阴切开可能产生的结果(例如轻微的自然裂伤)有初步了解,使产妇和家属有恰当的心理准备和对结果基本准确的期望值,避免医患摩擦甚至纠纷。
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