子痫前期麻醉及液体管理

由麻醉直接引起的孕产妇死亡占所有孕产妇死亡的1.6％，在产妇死亡的直接原因中占第7位。合理选择子痫前期麻醉方式以及加强围手术期液体管理可显著降低母婴病死率。

1 子痫前期的麻醉管理

1.1 麻醉前要有良好的评估和管理   (1)掌握患者的病史和病情以及胎儿的状况。(2)维持体液平衡，使心输出量、肾血流量和外周血管阻力尽可能达到其所能达到的最佳状态。(3)密切监控血流动力学的变化非常重要，如有相应指征，可依病情需要采用有创监测(如动脉插管、中心静脉插管或肺动脉插管)。(4)血小板计数。(5)必要时可测定患者的凝血功能。(6)检查患者气道。(7)如选择区域性麻醉，应检查患者的背部。

1.2 注意术前用药对麻醉药及麻醉效果的影响   治疗剂量的硫酸镁可产生镇静作用，并可强化局麻药，强化和延长短效非去极化肌松药的作用，应用硫酸镁时应减少肌松药的剂量。镁尚可降低低血压引起的反射性交感神经缩血管反应及许多缩血管药的作用，硬膜外麻醉时可加重一过性低血压程度，麻醉诱导时应缓慢进行，并密切注意血容量状况。地西泮有增强非去极化肌松药和减少琥珀胆碱用药量的功能，麻醉性镇痛药易促使小剂量硫喷妥钠、地西泮等引起呼吸抑制。利尿药引起的低血钾在术中容易诱发室性心律失常。应用β受体阻滞剂，在降压的同时可抑制吸人性麻醉药引起的反射性心率增快，使心脏代偿功能减弱。硝苯地平能增强氨氟醚等吸人性麻醉药的心血管抑制作用。剖宫产硬膜外麻醉的辅助用药与术前治疗用药有相互加强的作用，给麻醉管理带来一定的困难。术前抗凝治疗者应严格掌握硬膜外腔穿刺的时间，而全麻用药禁忌较多，应严格掌握适应证，注意术前用药与麻醉相关药物的相互影响及对新生儿的影响。

1.3 麻醉方式   在美国，如无禁忌证，普通产科患者的分娩镇痛首选硬膜外麻醉。而剖宫产的麻醉首选腰麻，如患者有区域性麻醉的禁忌证，则可选择全麻。而中国常用的剖宫产麻醉是硬膜外麻醉或腰一硬联合麻醉。2002年以前，美国对子痫前期患者行剖宫产使用腰麻持反对意见。然而，目前的观点已有明显的不同。腰麻已被广泛地应用于轻度子痫前期患者的剖宫产手术中。

1.3.1腰麻   优点：(1)避免了全麻引起的胎儿抑制。(2)避免了因气管插管而引起的高血压。(3)避免了某些气管插管困难(是麻醉引起产妇死亡的主要原因之一)。(4)保持咽喉部的神经反射，减少了吸人性肺炎的危险性。(5)与硬膜外麻醉相比，腰麻起效快、麻醉效果完善且创伤少。缺点：如麻醉掌握不好，可能产生明显的低血压，继而减少子宫胎盘的供血。一项前瞻性实验研究表明：在因择期剖宫产而施行腰麻之后，重度子痫前期患者发生低血压的危险性比健康产妇低近6倍；也就是说，重度子痫前期患者在接受腰麻之后，并不像推测的那样容易出现低血压。

1.3.2硬膜外麻醉   效果可靠，对母婴影响较少，目前是国内常用的麻醉方法。在分娩过程中，孕妇精神上或生理上都处于应激状态，增加心脏负荷，也影响胎儿氧和营养物质的供应，硬膜外麻醉可使机体应激反应减轻，是一种安全有效的麻醉方法。子痫前期与血管内皮损害有关，尤其子痫前期患者内源性一氧化氮(NO)合成减少，释放障碍，且NO含量与收缩压、舒张压呈明显负相关，硬膜外麻醉后，患者NO含量明显升高。因此，可以缓解血管痉挛，改善血管内皮细胞功能，合成和释放NO的能力增加，有利于高血压的缓解。硬膜外麻醉可减少母体儿茶酚胺的释放，降低子宫-胎盘血管阻力，增加脐血流量和绒毛间腔血流量，并改善微循环，防止或减轻胎儿窘迫。心交感神经被阻滞是心功能抑制的关键因素，对心功能的影响与阻滞平面的高低有关，重度子痫前期心血管功能代偿差，而且术前往往使用β受体阻滞剂，所以麻醉平面宜控制在T6以下，并加强循环监测，保持血压稳定。

硬膜外麻醉的优点：(1)镇痛完善、平稳、肌松满意，没有局麻镇痛不全时引发的大量儿茶酚胺释放导致的血压升高、心率加快；避免全麻时因麻醉过深心肌供氧不足或麻醉转浅出现心血管功能不稳定而加重心衰肺水肿。(2)阻滞交感神经，使外周血管扩张，减少回心血量，改善心衰肺水肿。(3)提高肾脏血流量，使尿量增加，减少并发症。(4)提高胎盘循环灌注量，减轻胎儿窘迫，适宜合并心脏病的孕妇手术。缺点：(1)硬膜外腔是一不规则的潜在腔隙，麻醉时导管置入可发生扭曲、偏离中线或进入椎问孔，导致麻醉阻滞不全率高，在剖宫产中往往需要辅助镇静、镇痛药物完成手术，且其起效时间长，用药量大。(2)由于妊娠期椎管内静脉丛怒张，连续硬膜外麻醉置管时易引起出血，而影响麻醉效果。有研究观察到正常产妇剖宫产连续硬膜外麻醉优良率为76.1％，单次硬膜外麻醉优良率为91.7％。重度子痫前期患者置管更易引起出血，加上组织水肿等因素，影响药物的渗透和扩散，因而连续硬膜外麻醉效果常不如正常妊娠产妇。单次硬膜外麻醉使药物在短时间内达到较高的容积和压力，有利于扩散和渗透，并可避免连续硬膜外麻醉导管因素对麻醉效果的影响，效果较连续硬膜外麻醉好，但对循环的干扰较大。

1.3.3腰硬联合麻醉   近年来国内外对腰硬联合麻醉(CSEA)技术进行了深入细致的研究，大多认为，CSEA可以作为产科麻醉和分娩镇痛的首选方法，它结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，又避免了二者的缺点。该方法操作简单实用，麻醉平面和血压易于控制，对胎儿呼吸循环无抑制，交感神经被阻滞后，血管扩张，静动脉的压力降低，肾脏血流得到改善，还可以减少母体儿茶酚胺的释放，降低子宫-胎盘血管阻力，改善微循环，防止或减轻胎儿窘迫，也便于术后硬膜外给药镇痛。对于有严重并发症的患者，如合并心力衰竭、肺水肿、子痫前期患者，在合理强心、利尿、镇静、降压、解痉后选用此方法麻醉效果更好。CSEA的缺点与潜在问题有：(1)硬膜外导管置人蛛网膜下腔是最大的危险，应注意回抽，确认是否在硬膜外腔，及时发现才能避免意外。因此，首次硬膜外用药一旦发现有脑脊液流出，可放弃硬膜外阻滞。(2)脑脊液流不出，可改用硬膜外阻滞。(3)麻醉平面过广是值得注意的问题，在蛛网膜下腔阻滞麻醉后，即刻经硬膜外注药可导致椎管内产生较高的麻醉平面和较快的麻醉作用。在CSEA时，使用硬膜外注药前，必须要有试验剂量，观察无高平面阻滞后，方可再次给药。(4)术中低心率的发生。(5)术中呕吐，诱因有三：①术中低血压及缺氧与术中呕吐相关，呕吐中枢缺氧能导致呕吐。②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。③手术牵引内脏。

1.3.4全麻   从麻醉准备到胎儿分娩，时间最短的还是全麻。而且如果剖宫产患者有区域性麻醉的禁忌证，全麻就成为较好的选择。适应证：烦躁不安或昏迷的产妇；严重胎儿窘迫，需紧急手术者；合并HELLP综合征或凝血功能异常；有严重并发症，如心衰、肺水肿等未有效控制者，宜采用气管内全麻，尽快终止妊娠。采用快速诱导插管时要准备好吸引设备，以防止误吸。麻醉中要合理选择用药，近年认丙泊酚是产科较为理想的全麻药，可以替代硫喷妥钠，研究表明，丙泊酚可有效地抑制产妇的应激反应，更适用于子痫前期患者的诱导，不影响子宫血流和术后宫缩，而且丙泊酚有抗呕吐作用，以2～2.5mg／kg剂量诱导，1、5min Apgar评分、脐动静脉血气和生后NACS评分与硫喷妥钠差异无统计学意义，但胎儿娩出前，尽量减少麻醉药物的使用。

全身麻醉药对胎儿的影响是可逆的过程。麻醉医生与术者的密切配合是重度子痫前期剖宫产手术的一个关键因素。全身麻醉与手术的紧密衔接可以明显减轻全麻药物对胎儿的影响。

2 子痫前期的液体管理

2.1 子痫前期血流动力学改变   正常妊娠时心血管系统将发生功能上的改变，这些改变包括心输出量、心率、血浆容量、心室形态和心脏的收缩、舒张功能。正常妊娠时随着血浆容量的扩张和外周阻力的下降，孕妇的心输出量增加30％。然而在子痫前期时，心血管系统及血流动力学的这些适应性改变被扰乱，患者的咀流动力学改变随着疾病的进展而变化。在子痫前期的亚临床期，血流动力学的特征是心输出量增加、外周阻力正常。当疾病发展到子痫前期时，孕妇的血流动力学发生改变：从高输出状态转变为高阻力状态，伴随着心输出量的大幅降低和血管阻力的升高。

近年来，国外的许多学者越来越关注研究子痫前期孕妇的心脏血管功能，关注其血流动力学的改变与妊娠并发症发生率的相关性。其中多数学者用超声心动图和动态血压监测来研究孕妇的心脏血管功能。Mei等研究发现：晚期妊娠时血流动力学与子痫前期的并发症的发生率密切相关，随着外周阻力的增高，孕妇表现出更多的并发症，如HELLP综合征、肺水肿、急性肾功能衰竭、心功能衰竭、低体重儿、新生儿发病率和死亡率升高。另有研究也认为：外周阻力高，孕妇及新生儿并发症的发生率高。

2.2 子痫前期的扩容治疗   长期以来，子痫前期患者是否可以扩容治疗，在临床上存在争议。部分临床医生认为，基于子痫前期患者出现血液浓缩这一病理现象，扩容能够改善子痫前期患者的血流动力学指标；然而，另一部分临床医生持相反意见。十几年来非随机和随机的临床对照实验发现，扩容虽能改善实验室指标，但并不能改善母儿的不良后果。Wessel等对216例妊娠24～34周的妇女进行随机对照实验发现，在期待治疗中应用扩容治疗虽能使血红蛋白浓度降低(反映血容量增加)，但胎儿总死亡率和神经系统发育情况、产妇发病率在治疗组和对照组差异并无统计学意义。

重度子痫前期患者血容量减少，重要脏器血流灌注不足，微循环淤滞，组织细胞缺氧，理论上扩容治疗可以改善孕妇的血液病理生理变化，改善母儿预后。但传统的扩容治疗由于输入大量的液体加剧了本来就存在的细胞外液过多，或者如白蛋白通过受损的内皮细胞进入淤血水肿的组织因而增加了发生肺水肿、脑水肿等风险。

子痫前期患者由于肺毛细血管渗透性增加，过度的液体治疗引发的急性肺水肿导致的孕产妇死亡人数已经超过同期因颅内出血死亡的人数。有报道重度子痫前期相关性急性肺水肿的发病率为3％，而且绝大多数发生在产后。因此，加强子痫前期围手术期液体管理显得尤为重要。

2.2.1造成输液过多的常见原因   (1)子痫前期终止妊娠的方式大多采取剖宫产，特别腰硬联合麻醉时为避免术中出现低血压，术中的补液包括人工胶体500mL(可扩容1000mL)，晶体液1000mL左右，还有子宫收缩自身回输300～500mL，约在1h内快速输入。(2)麻醉后2～3h左右阻滞作用消失，血压开始回升。(3)术中及术后持续应用缩宫素有明显的抗利尿作用，类似于抗利尿激素。(4)术后的其他药物治疗，往往不能严格限制液体的总量和输注速度，而且常选用葡萄糖配制药物，更增加了水钠潴留。(5)患者进食后，不能严格控制饮水的摄入也是术后液体过量的原因之一。

2.2.2子痫前期围手术期液体平衡的维护   在子痫前期的围手术期及时纠正过多的液体输入及补充人工胶体，保持液体出入的负平衡和提高胶体渗透压是降低产后肺水肿、有效控制血压的关键。液体平衡包括两个方面，一是液体量的平衡；二是液体晶体、胶体的平衡。其液体摄入总量常规应限制在80mL／h或1mL／(kg·h)，当出现少尿(<15ml< span="">／h)，尤其是产后6h内，若无慢性肾疾病和血清肌酐升高，可不予治疗，密切监测液体出、人量。一般不主张应用利尿剂，除非出现肺水肿。

子痫前期常伴有明显的水钠潴留和胶体渗透压的降低，加上术中大量的液体输入，所以围手术期液体输入时应液体排出多于液体输入，适当应用人工胶体，注意补钾。在血流动力学平稳的前提下，使体内容量呈负平衡状态，对改善术后患者的心肺功能，尤其对于子痫前期的相关合并(并发)症更具有重要的临床意义。利尿剂的使用采用微泵以5mg／h的速度均匀输入，也避免了血容量的大幅起降，有效地改善了患者各个器官的灌注和代谢。同时，血压得到有效地控制，减少了降压药物的使用及脑血管意外的发生风险。