FGR治疗的循证医学评价

四川大学华西第二医院刘兴会教授在FGR（Fetal growth restriction）治疗的循证医学评价方面的学术演讲，从三方面阐述了FGR的治疗评价。通过回顾国内外的研究成果，到目前为止，尚无足够证据支持某一种治疗措施对于FGR的预防或治疗有效，提出了“循证医学+临床经验=最佳临床决策”的理念。
    一 胎儿生长受限（FGR）概述

定义：指胎儿估计体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下的胎儿。

FGR是SGA其中的一种情况，是指无法达到其应有生长潜力的SGA。SGA（small for gestation，小于孕龄儿）指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的的新生儿。大约有25%-60%的SGA是因为种族或产次或父母身高体重等因素而造成的"健康小样儿"

（一）FGR的病因

母体因素：

胎儿因素：           子宫-胎盘灌注↓→胎儿营养不良→ FGR

胎盘及脐带因素：

母体因素：母体营养  母体并发症 吸烟饮酒 多胎妊娠 致畸药物  感染性疾病

胎儿因素：遗传学异常及结构异常

1. 遗传学异常   13-三体   18-三体  胎盘局限性嵌合体

2. 结构异常    先天性心脏病  腹裂

胎盘及脐带因素：胎盘灌注不良是导致FGR的最常见原因  单脐动脉与FGR关系密切

（二）FGR的筛查手段包括病史采集、专科查体与B型超声

根据宫高测量预测FGR 的敏感度达65%-85%，特异度达96%，但根据宫高测量预测FGR易受肥胖及子宫肌瘤等因素影响准确性

由超声估计体重约有20%的误差，若怀疑FGR应进一步评估羊水量及脐动脉血流频谱。用于评估FGR的超声指标有四项BPD  HC  AC  FL

二、FGR治疗方案的循证评价

FGR的治疗主要有卧床休息、药物治疗、饮食及营养补充、中药几种。循证医学就是通过医学寻找、遵循的证据用临床医学知识和患者价值评价治疗的效果。

GRADE证据质量分级及推荐强度

　　　　　　　　          符号　　字母/数字

  证据质量

   高质量                ⊕⊕⊕⊕     A

   中等质量              ⊕⊕⊕○     B            

   低质量                ⊕⊕○○     C

   极低质量              ⊕○○○     D

推荐等级

   支持使用某疗法的强推荐 ↑↑        1

   支持使用某疗法的弱推荐 ↑？        2

   反对使用某疗法的强推荐 ↓↓        1

   反对使用某疗法的弱推荐 ↓？        2

通过多项研究结果如下

1.卧床休息与非卧床休息对照   卧床休息对于FGR无明显治疗效果

2.能量和蛋白摄入（增加与不增加）对照  增加能量和蛋白摄入对于FGR无明显预防效应

3.补锌与安慰剂对照  补锌与FGR的发生并无明显相关性

4.补钙与安慰剂对照  补钙与FGR的发生并无明显相关性

5.肝素与安慰剂对照  肝素治疗与安慰剂相比，并没有显著的统计学差异，但使用肝素与婴儿的出生体重低于胎龄的第10百分位的减少有关（RR0.41；95%CI0.27-0.61），由于研究及参与者的数量都不多，没有婴儿长期随访数据，因此仍需要进一步的研究。

6.阿司匹林与安慰剂对照  阿司匹林对于FGR的预防作用尚不确切

7.硫酸镁与安慰剂对照  硫酸镁对于FGR无明显预防及治疗效应

8.中药在FGR治疗中的作用  目前尚无符合纳入条件的评估中药治疗FGR效果的高质量文章，对于中药治疗FGR的疗效及安全性目前尚无确切证据。

结论  目前尚无循证证据表明临床现常用的基本治疗方法包括卧床休息、补充母体工营养及药物治疗等对FGR有确切的治疗和预防作用。

三、FGR终止妊娠时间及方式评价

英国GRIT临床随机对照试验证实：对于不足34周的FGR患者，入院48小时内终止妊娠及期待治疗，两组围产儿存活率接近，且长期随访结果表明两组患者小孩出生后在感知能力、语言能力、行为能力等方面并无显著差异。

DIGITAT临床随机对照试验表明：对于孕36周的FGR患者，立即终止妊娠及期待治疗，两组围产儿结局无显著差异。

结论：目前还缺乏有说服力的随机对照试验比较34周或36周终止妊娠对FGR患者的治疗及预后更有利。

2011年NIH、SMFM及ACOG联合发布专家共识：单纯的FGR建议在38 0/7周-39 6/7周终止；FGR患者合并有其它高危因素（如羊水过少、异常脐血流、患者有合并症或并发症等）在34 0/7周-37 6/7周终止妊娠；≤34周需要终止妊娠的FGR患者建议在具有新生儿抢救及治疗的医院就诊。

刘教授从自身的研究体会中告诉我们，由于研究及参与者的数量都不多，没有婴儿长期随访数据，因此仍需要进一步的研究；我们还要提供足够的证据把肝素治疗作为FGR的常规治疗方法，采用循证医学+临床经验治疗的方案是最佳临床治疗决策。