产程图的研究进展

近年来，全球剖宫产率的急剧上升已经引起了产科学界及社会公众的热切关注与担忧。产程延长和停滞是剖宫产的主要指征之一，但又缺乏统一定义。因此，如何正确观测和判断产程的正常与异常对降低剖宫产率、提高母儿健康具有重大意义。

20 世纪50 年代，Friedman博士首先开始深入研究产程进展，在他的具有里程碑意义的著作中，系统地描绘了产程图，将第一产程分为潜伏期及活跃期2 个时期，又将活跃期分为加速期、最大加速期和减速期3 个阶段（图1），为这一领域的发展奠定了基石，并在过去的半个世纪里起到了无可替代的作用。然而随着人类社会的发展，婚育推迟、孕妇体重增加、胎儿增大等因素使分娩过程发生了变化，频繁的产科干预如人工破膜、硬脊膜外麻醉、催产素的使用等也在改变着自然分娩的过程。因此，越来越多的学者提出了质疑：Friedman 产程图是否还适用于当今的产科人群及产程管理？

一、新产程图的创建及特点

在过去的10 多年里，产科专家已经开展了一系列的临床研究， 其中包括一项涉及全美国19 家医院23 万例孕妇的大规模、多中心项目，选择其中62 415 例产妇进行了研究，并研制了新的产程图（图2）。

    与Friedman 产程图比较，新产程图有以下几个特点：（1）研究发现人群的平均分娩曲线并没有出现潜伏期、活跃期及潜伏期进入活跃期的典型模式，平均产程曲线表现为平滑缓慢地逐渐上升。尤其是初产妇，其分娩曲线相对最长、最平缓。（2）经产妇大多数在宫口扩张≥ 6 cm 后出现扩张加速，而许多初产妇并未明显呈现这一拐点，活跃期宫口急剧扩张的起始点也常常在宫口扩张6 cm 或更晚。（3）同Hendricks 等的研究一样，没有发现在活跃期晚期，即宫口由9 cm 扩张至10 cm 阶段，出现明显减速期。随着宫口扩张加速，进入活跃期，尤其是活跃期晚期时，需要更为频繁的检查。由于产程中宫口扩张不能实时监测，只是定时检查，如果宫口扩张完全而未及时观察到，在产程图上则表现为由9 cm 扩张至10 cm 的减速阶段。以上研究与Hendricks 等都认为Friedman 产程图上的减速阶段可能是因为没能及时监测所致的假象。

应该特别指出的是，新产程图描绘的是人群平均分娩曲线，而Friedman 产程图更像是一种理想化的分娩模式，这2 种曲线均不适用于临床管理。在以往的研究和临床管理中，活跃期的起始点及活跃期宫口扩张速率往往是产科医生关注的重点。Friedman 产程图显示宫口扩张3~4 cm 时即进入活跃期，但国外更为常用的概念为宫口扩张4 cm时进入活跃期，这一定义如产程中的一块里程碑，极大影响着产程管理。近年来，有研究将活跃期起始点定义为宫口扩张 4 cm、宫颈管消失90%或者宫口扩张5 cm 而不考虑宫颈管的状态。但研究发现，活跃期的起始点个体差异非常大，有些阴道分娩的产程没有明确的活跃期起始点。Peisner 和Rosen发现自然阴道分娩的产妇中，宫口扩张程度为4、5 和6 cm 时处于活跃期的累计人数分别占50%、74% 和89%，即在传统观念中的宫口扩张4 cm 时，只有50% 的产妇进入了活跃期；在5 cm 时， 仍有26% 的产妇未进入活跃期。因而仅根据单纯的平均起始点来判断，可能导致潜伏期或活跃期延长的过度诊断。