妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常[1]。基于全球著名的高血糖与妊娠不良结局(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome, HAPO)研究[2],国际糖尿病与妊娠研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)于2010年提出了新的GDM诊断标准[3] 。但国内外有关GDM的诊断标准仍一直争议不断。美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)2013年3月发布报告指出,采用IADPSG诊断标准后, GDM的患病率快速上升,过度诊断会带来相应的医疗干预及医疗资源的投入。面对以上有关GDM诊断方面的争议,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)在2013年8月颁布了妊娠期首次发现的高血糖的诊断标准,该标准基本采纳了IADPSG标准,但将妊娠期空腹血糖在7.0 mmol/L以上或75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT) 2 h血糖≥11.1 mmol/L的妇女归类为糖尿病[4]。为了更好地推行该标准在临床的实施,参与该标准制订的全球相关专家共同撰文强调,应用WHO制订的妊娠期高血糖诊断标准后,GDM患病率会有一定上升,各国应该结合当地医疗资源制订出切实可行的GDM管理方案[5]。本期刊登了王晨对这篇文章[5]的摘译(实施世界卫生组织有关妊娠期高血糖诊断标准与分类的策略)。
由于GDM对母儿的影响主要取决于血糖水平,因此除关注GDM的规范化诊断外,如何进行妊娠合并糖尿病患者的血糖控制,保证血糖达标,对改善母儿结局尤为重要。为此,中华医学会妇产科分会产科学组以及中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组,对2007年发表的《妊娠合并糖尿病诊断与治疗推荐指南(草案)》[6]进行了反复修改,并在本期正式刊登了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》,以指导临床实践。2014版指南中诊断标准参考了2013年WHO颁布的《妊娠期高血糖诊断与分类标准》[4]和我国2011年发布的卫生行业标准[1],同时增加了妊娠合并糖尿病处置的循证证据,内容更加翔实,临床可操作性强,同时强调产后随访的重要性。希望该指南能为广大临床工作者提供更多的指导和借鉴。
一、基于我国证据制订适合我国国情的妊娠合并糖尿病诊断标准
2007年《妊娠合并糖尿病诊断与治疗推荐指南(草案)》[6]中GDM诊断标准主要参考国外的相关诊断标准,自2010年IADPSG推出GDM新的诊断标准[3]后,国内学者一直在思考制订适合中国国情的GDM诊断标准。结合国内研究结果,国家卫生和计划生育委员会在2011年7月公布的《妊娠期糖尿病诊断》行业标准中强调,首次产前检查建议检测空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose,FPG),以及时发现漏诊的糖尿病[1]。基于我国医疗资源分布不一,各地GDM的发病率存在一定差异。对于资源缺乏地区没有条件对所有孕妇在妊娠24~28周都进行75 g OGTT,可以考虑24周以后先进行FPG检查。如果FPG≥5.1 mmol/L,直接诊断GDM;FPG<4.4 mmol/L,可暂不行75 g OGTT;仅需要对妊娠24周后FPG在4.4~5.1 mmol/L者进行75 g OGTT。 2013年北京大学第一医院的研究显示,在资源缺乏地区妊娠24周后先进行FPG检查,根据其结果决定是否进行75 g OGTT,可以使50%的孕妇免于进行OGTT[7]。另外研究认为,由于随着孕周进展FPG逐渐降低,妊娠早期FPG>5.1 mmol/L不宜作为诊断GDM的标准[8-9]。就中国目前来说,妊娠早期FPG≥5.1 mmol/L的女性,需要进行营养和运动指导并随诊,妊娠24~28周再进行FPG或者75 g OGTT以确诊或排除GDM[9]。上述研究结果对于我国GDM诊断标准的制订提供了有价值的参考。依照2011年我国制订的GDM诊断行业标准,来自2010年至2012年间全国13家医院的数据显示,GDM患病率为17.5%[9]。魏玉梅等[10]对北京大学第一医院产科2005年1月至2009年12月期间分娩的、妊娠≥28周且接受规范GDM筛查和诊断的非孕前糖尿病产妇14 593例的病例资料进行回顾性分析,结果显示:在旧的诊断标准下,妊娠期高血糖发生率为8.9%,而采用新的诊断标准,妊娠期高血糖发生率为14.7%。从近年来国内外诊断标准的调整和更新,以及伴随而来的GDM患病率的增加,均提示广大临床医生,应不断提高对GDM的认识和管理水平,进而减低妊娠期高血糖对母儿结局造成的不良影响。
二、重视妊娠合并糖尿病管理中的细节问题
妊娠期高血糖的危害与孕妇血糖水平密切相关。然而,过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局,但往往容易忽视。妊娠期营养不良,影响胎儿正常的生长及发育,继而可能导致胎儿生长受限及低出生体重儿。而胎儿出生体重与成年后肥胖、2型尿病等慢性非传染性疾病的发生密切相关。妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要。妊娠期过度限制饮食,少吃或不吃(即饥饿疗法)会导致饥饿诱发酮体产生,影响胎儿神经系统发育。妊娠期应避免过度节食及其导致的酮症等情况发生。由此可见,维持妊娠期饮食控制和血糖控制2者的平衡对GDM的管理非常重要,任何其一都过犹不及。因此,一方面要控制孕妇血糖,减少巨大儿等不良妊娠结局发生风险;另一方面,要保证孕妇合理的营养供给,避免胎儿生长受限和低出生体重儿的发生。2者的平衡是GDM规范化管理必须面对的问题。
1.妊娠合并糖尿病血糖控制的目标:为减少妊娠期高血糖对胎儿发育的近远期影响,妊娠期间的血糖控制目标更严格。GDM的血糖控制目标:空腹、餐前或睡前血糖≤5.3 mmol/L,餐后2 h≤6.7 mmol/L;1型或2型糖尿病合并妊娠者血糖控制目标:餐前、睡前及夜间 3.3~5.4 mmol/L,餐后血糖峰值 5.4~7.1 mmol/L,糖化血红蛋白尽可能控制在6.0%以下,同时还要注意避免低血糖。即使将GDM孕妇血糖控制到上述水平,其巨大儿发生率仍高于非糖尿病孕妇,尤其妊娠前超重或肥胖的GDM患者更为明显。
2.妊娠期体重管理的重要性及其对母儿结局的影响:妊娠前超重或肥胖会导致GDM、子痫前期、早产和巨大儿等围产期母、儿并发症风险显著增加。 HAPO研究也证实,妊娠前体重指数(body mass index,BMI)较高的孕妇,较妊娠前BMI正常者,巨大儿、子痫前期和脐血C肽大于第90百分位数的风险均明显增加[2]。对新生儿出生体重影响最大的因素依次是母亲妊娠前BMI、妊娠期增重和是否患有GDM[11]。妊娠前超重和肥胖不仅会增加围产期不良结局的发生风险,对新生儿远期结局也有不良影响。妊娠前超重或肥胖者若发生GDM,不良妊娠结局风险将进一步增加。因此,妊娠前超重或肥胖的GDM患者在血糖控制达标的同时,应严密监测其妊娠期增重,以减少巨大儿等不良妊娠结局的发生。
三、运动及饮食干预预防GDM的效果评价
随着GDM发病率的上升,如何通过生活方式干预减少其发病成为目前的关注热点。关于运动干预的有效性,目前不同的研究间仍存在分歧。在一个病例对照研究中,孕妇在妊娠20周前进行了各种形式的休闲运动,运动组GDM患病风险较对照组(妊娠20周前无运动者)降低了48%[12]。荟萃分析也显示,妊娠早期运动可使GDM发生风险降低24%(OR=0.76,95%CI:0.70~0.83,P<0.05)[13]。但也有前瞻性对照研究发现,妊娠早期运动似乎可降低GDM患病风险,但差异没有统计学意义[14]。总之,妊娠期运动干预类型以及开始时间,尤其是孕妇的依从性等均会对运动干预GDM的效果产生一定影响。
Wolff等[15]进行的前瞻性随机对照研究,以妊娠前BMI≥30者为研究对象,从妊娠15周左右开始入组,并由经过培训的营养师给予详细的饮食指导。结果发现,干预组妊娠期增重(6.6 kg)显著低于对照组(13.3 kg);妊娠27及36周时,干预组空腹胰岛素水平显著低于对照组。也有研究以妊娠前肥胖者为研究对象,在妊娠12~28周之间,由专业营养师为研究对象制订详细的饮食计划,并要求其准确记录每日摄入量。经过干预,GDM发生率较对照组明显下降(2.2%与34.6%)。若研究对象具有较好的依从性,通过妊娠早、中期饮食干预,可以有效降低GDM的发生率。本期刊出的“生活方式干预对妊娠期增重及妊娠结局的影响”一文对此也进行了深入总结。
总之,随着妊娠期高血糖新的诊断标准的实施,GDM的患病率明显上升。GDM患者的综合管理应兼顾血糖控制及母儿结局改善。基于GDM和孕前糖尿病孕妇糖尿病病程以及血糖升高程度存在极大不同,在妊娠期管理方面应将2者区别对待。妊娠前已知的糖尿病应在妊娠前启动血糖控制,将血糖控制在理想范围内再妊娠,且妊娠期要加强血糖控制;同时,还要注意避免低血糖或糖尿病酮症酸中毒的发生。另外,应重视妊娠早期FPG的检测,以便及时诊断出漏诊的DM,并立即开始治疗,将其血糖控制到理想水平。对于GDM患者主要采取生活方式干预,单纯饮食联合运动干预血糖控制不能达标者,要及时选择胰岛素治疗。鉴于GDM的发病率日益上升,临床医生也应重视如何预防GDM的发生。饮食干预尤其对于妊娠前肥胖等GDM高危人群可以有效预防GDM的发生,但要注意饮食干预的方式,干预的起始时间越早越好。运动干预对于预防GDM发生的效果尚存在争议,这与相关研究的样本量大都偏少,患者对此种干预的依从性较差有一定关系。因此,需要更多的前瞻性研究以填补这一空白。
参考文献(略),详见2014年第8期505-507页
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