产后出血的预防和治疗

?产后出血无论是在分娩还是剖宫产过程中都非常常见。产后出血轻时可以出现贫血，进一步则是休克、DIC及各脏器衰竭，经过治疗之后病人可能子宫可以保住，生命也可以保住，但如果治疗不及时，会造成孕产妇死亡。还有些情况，通过所有的措施治疗效果都不好，最终只得把子宫切除，还容易导致医疗纠纷。产后出血是产科非常常见的并发症。

2014年中华妇产科杂志出版的指南定义产后出血，阴道分娩者出血量大于等于500毫升，剖宫产分娩者出血量大于等于1000毫升。严重的产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量大于等于1000毫升。难治性产后出血目前非常多见，双胎和各种合并症、并发症等具有高危因素孕妇很多，容易出现产后出血。

作为临床医生，最重要的一点是对病人进行高危因素评估。产后如何判断出血量，很多临床医生是用眼目测观察。曾经做过实验，证实目测方法与实际出血量几乎相差一倍。用休克指数、容积法、面积法、称重法等这些计算出血量是比较科学的。

分娩前的高危评估

母亲的高危因素：妊娠高血压疾病、严重的心脏病、合并症和并发症、胎儿过大使得子宫张力大、羊水过多、多胎妊娠。

胎儿的高危因素：

对高危产妇积极预防，是我们比治疗更重要的一点。

预防——积极处理第三产程

没有高危因素的情况下，胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素。有高危因素的患者，用强效宫缩剂。产后出血最重要的原因是宫缩乏力，占80%。按摩子宫是最简单的方法，另外就是药物预防。不同途径使用缩宫素，如宫体注射、脐静脉注射、静脉注射、肌肉注射等，宫体注射效果更好一些。但要持续维持子宫收缩时，缩宫素要静脉点滴。

卡贝缩宫素（巧特欣），持续时间较长，具有高危因素，多胎妊娠，子宫肌瘤切除手术等，最多的是前置胎盘，特别是凶险性前置胎盘，一定要用这种长效的宫缩剂。国外指南建议，在预防产后出血中都提到了卡贝缩宫素，在我国今年的指南中，无论是预防还是治疗方面，也提到了长效宫缩剂卡贝缩宫素。

在临床上除了应用这种长效缩宫素，用的比较多的时候前列腺素类，前列腺素F2α衍生物（卡孕栓、欣母沛）。欣母沛因是前列腺素类，对于哮喘和心脏病一定要慎用。临床要依据实际情况来选择药物进行治疗，对于具有高危因素的患者应用更好。