妊娠期阿司匹林的应用

?阿司匹林预防子痫前期的结果

妊娠16周前存在的高危因素有：经产妇、子宫动脉多普勒异常，潜伏流产等，慢性高血压、心脏或内分泌疾病，前次妊娠高血压或胎儿生长迟缓等。这些存在高危因素的病人都使用阿司匹林，剂量从50毫克到150毫克，孕周在7-16周之间。结果数据表明，使用阿司匹林使得子痫前期总体风险率降低50%；早发和重度子痫前期减少80%，因这些疾病更可能与免疫、血栓、地栓热、血栓前状态有关系，对这些病人使用阿司匹林会有更好的效果；FGR减少50%，胎盘灌注不良原因导致的FGR使用阿司匹林才有作用；早产减少60%，包括医源性早产；围产儿死亡减少60%。有足够的数据表明，使用阿司匹林和胎盘早剥之间可能存在相关性。在孕16周以前应用小剂量的阿司匹林可以减少上述这些不良结局，而在孕16周以后再用就没有明显作用。

很多文献都表现出，服用阿司匹林开始的时间和妊娠结局有明显的关系，从围产期死亡、子痫前期、重度子痫前期、胎儿生长迟缓、早产和胎盘早剥等。除了胎盘早剥以外，其他在妊娠16周以前和妊娠16后以后应用阿司匹林都存在显著差异，而胎盘早剥是没有差别的。如果在风险度不是很高的情况下应用阿司匹林，可能会使这部分病人胎盘早剥的风险增加。对于存在高危因素的病人应用阿司匹林，就可以减少胎盘早剥的发生。所以使用阿司匹林到底是否能够预防胎盘早剥，目前还是一个没有确定的问题。

阿司匹林使用剂量，有时用25mg,pid，有时用拜阿司匹林100mg。文献推荐剂量80或100mg，差别并不太大。

阿司匹林副作用：过敏反应：红斑，皮肤发红，荨麻疹；消化道刺激症状；长期应用小剂量阿司匹林可能会导致胃溃疡。

阿司匹林禁忌症：外伤、阿司匹林过敏、消化道出血、活动性溃疡、出血性中风、动脉瘤、出血性疾病等。

妊娠期应用小剂量阿司匹林的风险：胎盘早剥，高危预防不增加胎盘早剥风险，但低、中危预防应小心；产后出血，风险不增加，要在分娩前尽早停用阿司匹林；不增加胎儿颅内出血的风险；出生缺陷风险不增加。

很多国家把阿司匹林应用在高危人群来预防子痫前期进行了指南推荐，应用剂量为50-150毫克每天。

2011年英国国家卫生与临床优化研究所推荐在妊娠12周每日75毫克阿司匹林至分娩。具体应用到什么时间，临床上一般到孕35周，停药后要进行严密观测。高危因素包括：发生子痫前期的妇女、前次妊娠高血压疾病史、慢性肾病、自身免疫性疾病、I或II型糖尿病、慢性高血压。中度危险因素包括：第一胎、初产妇大于40岁、妊娠间隔大于10年、体重指数大于35、有子痫前期家族史、多胎妊娠。存在两个以上中危因素即可应用阿司匹林。

2011年WHO推荐阿司匹林的应用指南与上述有些不同，小剂量阿司匹林75毫克每天，用于防止有高危因素的病人发生子痫前期。推荐时间是孕20周以前。高危因素包括：前次子痫前期、糖尿病、慢性高血压、肾脏疾病、自身免疫性疾病和多胎妊娠。关于用药时间特别强调，尽早要在孕12周以前用效果更好。

术前停用阿司匹林的时间

阿司匹林对血小板环氧化酶的抑制作用是不可逆的，在停用阿司匹林以后，被抑制的血小板代谢掉之后才能逐渐恢复血小板凝血的功能，需要7-10天这些被抑制的血小板才能被完全替代。所以至少在分娩和手术前一周到十天停用阿司匹林，这样才能减少产后出血。美国胸科医师协会提示，在心血管疾病低风险患者，在手术之前7-10天停用阿司匹林。

孕前用小剂量阿司匹林

美国通过随机双盲安慰剂的研究，对比有1-2次不限制孕周的流产史病人和有1次小于20周流产史的病人，发现前组孕前使用阿司匹林之后的妊娠结局并没有改善，而后组在孕前使用阿司匹林妊娠结局是可以改善的。但最终结论不推荐小剂量阿司匹林在孕前预防应用。

阿司匹林用于复发性流产的治疗

英国利物浦医院文献报道176例有抗凝子抗体导致复发性流产的病人，阿司匹林加肝素治疗，妊娠成功率是79%，单独用阿司匹林，妊娠成功率是62%。由此可见临床上有白蛋白抗体，抗凝子抗体的病人，妊娠早期主张阿司匹林加低分子肝素来治疗效果更好。

但是也有阿司匹林随机双盲的多中心研究，207例有流产史但没有强调是否有抗凝子抗体阳性，妊娠7周前的病人，用依诺肝素或依诺肝素加阿司匹林或单独用阿司匹林治疗，结果表明各组妊娠结局并没有明显的差别。

阿司匹林在改善产科妊娠结局方面有很大的作用，临床上也会根据国内先进的研究来决定进一步使用策略。