埃博拉病毒及孕期感染应对措施

       西非正爆发有史以来最严重的埃博拉病毒感染。世界卫生组织公布，直至2014-10-16，全球因埃博拉病毒感染死亡人数已超过4500人，累计确诊、疑似和可能感染病例可能超过9000例。埃博拉疫情已导致427名医务人员感染，236名死亡。埃博拉疫情总的死亡人数本周预计会超过4500人。世界卫生组织的总干事于2014-08-08发表声明宣称，目前埃博拉的爆发是国际关注的公共卫生急件。本文提供了埃博拉的背景信息，特别阐述了产科医师应该了解的妊娠期埃博拉病毒感染及其防控措施。

 1  关于埃博拉病毒

       埃博拉病毒感染很罕见，严重病毒性出血热由以下5种不同埃博拉病毒引起，其中4种可以引起人患病，分别为：扎伊尔埃博拉病毒(Zaire ebolavirus)、苏丹埃博拉病毒(Sudan ebolavirus)、本迪布焦埃博拉病毒(Bundibugyo ebolavirus、科特迪瓦埃博拉病毒(Cote d'Ivoire ebolavirus)。第5种——莱斯顿埃博拉病毒(Reston ebolavirus)可以引起非人类灵长类动物（如猴、大猩猩等）发病，但还未发现引起人类患病。

       现在正流行的病毒——扎伊尔埃博拉病毒于1976年首次发现，当时在扎伊尔的埃博拉河附近爆发了病毒性出血热。埃博拉病由动物传播，有学者认为其天然宿主是果蝠。人最初通过直接接触蝙蝠或其分泌物、或接触被蝙蝠传染的动物（如大猩猩）而发病。人类一旦感染埃博拉病毒，则可通过皮肤或黏膜直接接触感染者的血或体液、污染物（如针头）或埃博拉病患者的尸体而在人与人之间传播。埃博拉病毒潜伏期为2—21 d（通常8～10 d），一旦出现发热等症状，则感染者成为传播者。传染性增加了疾病的严重性。临床表现无特异性，且易与其他发热疾病，如常见的地方性疾病疟疾和伤寒相混淆。埃博拉病毒感染的特征是突发不明原因的发热、寒颤、心神不宁、肌痛、虚弱疲乏。反复发生胃肠道症状如腹泻、呕吐及腹痛。埃博拉病毒累及多组织，可发生多器官感染。埃博拉病毒感染还会导致细胞因子调节障碍而使宿主发生强烈的炎症反应，这会使患者出现多器官功能衰竭和感染性休克。其他合并症有脑水肿、癫痫、昏迷、凝血功能障碍和出血表现。尽管以往爆发此病的死亡率近90%，但此次爆发的病死率大约为55%—75%。

       目前没有针对埃博拉病毒感染的特异治疗方法。临床治疗方法有支持治疗，尤其是补水电解质，纠正凝血功能障碍，治疗继发性感染和其他合并症。临床处理的关键是加强隔离，践行感染防控指南（诊疗规范、接触患者方式、防护措施），对监测下的疑似患者和确诊为埃博拉病毒感染的患者实施恰当的个人防护。目前还没有埃博拉疫苗，但目前正在积极研发，一些I期临床试验的疫苗可望尽早投入使用。目前阻止发病的最有效的方法是早期鉴别出可能感染埃博拉病毒的患者，对其进行隔离和检查，追踪其接触史，从而阻断传播链。对可能接触埃博拉病毒者监测21d，对出现症状的患者进行隔离并检查。

2  目前已知的妊娠与埃博拉病毒感染的关系

       许多我们已知的妊娠期埃博拉病毒感染的信息都来源于先前非洲爆发的埃博拉病毒感染。然而，由于埃博拉病毒一般来去迅猛，可以获知的资源有限，所以通常无法系统搜集到妊娠期埃博拉病毒感染的信息。有极少数证据表明，感染埃博拉病毒的孕妇患重病及死亡的风险增高，但没有证据表明孕妇对埃博拉病毒易感。另外，可能埃博拉病毒感染的孕妇发生自发性流产和妊娠相关出血的风险增高。埃博拉病毒感染患者分娩的新生儿无法存活，其死亡原因尚未明确。

 1976年，在扎伊尔扬布库(Yambuku)区爆发了318例急性病毒性出血热。后来将此病毒定为埃博拉病毒，发病与在医院使用污染针头有关。虽然感染的孕妇数量不成比例（177例女性中46%是孕妇），但是其中大部分都在围产期使用过污染的针头和注射器注射过维生素。此次爆发中，总病死率(88%)和孕妇病死率(89%)都较高。82例孕妇中，有19例(23%)发生白发性流产，包括早期和中期流产。埃博拉病毒感染患者分娩的11名新生儿在出生后19 d内全部死亡，这11名新生儿中有7名曾发热。这些新生儿死亡是因为围产期感染埃博拉病毒抑或其他原因，如地方性感染（如疟疾、伤寒）或营养不良，这些都还未知。

 1996年，基奎特(Kikwit)爆发的感染病例中，105例女性确诊为埃博托病毒感染，其中15例(14%)在患病时已经妊娠。这15例患者都出现阴道及子宫卅血，其中14例在发病后10 d内死亡，l例患者在发生流产后出血，引起血容量减少性休克后幸存下来。住院患者中，40例未孕女性中28例死产(70%)，而15例孕妇中就有14例死亡(93%)。就胎儿预后而言，10例妊娠早期或中期的孕妇都发生自发性流产，5例妊娠晚期的孕妇均出现胎儿或新生儿死亡。其中1例发热的新生儿在出生后第3天死亡，其母亲也死于产后出血。孕妇比其他埃博拉病毒感染患者更可能出现出血并发症，尤其是与流产和分娩相关的阴道、子宫出血。

 几内亚此次埃博拉病毒感染爆发早期出现的15例埃博拉病毒感染病例中，有1例16岁患者发生自发性流产后幸存。此次爆发中再无其他关于妊娠预后的有效数据。

3  非洲目前的母婴健康状况

 美国疾病预防与控制中心(CDC) Jamieson等根据联合国儿童基金会(UNICEF)的相关数据指出，女性比男性更容易感染埃博拉病毒，这很可能是缘于她们照料患病家人或担任医务人员和助产士。

 由于这一毁灭性的爆发大部分发生在医疗资源紧缺的地区，所以本就超负荷的医疗体制很可能会在不久的将来坍塌。这对紧急产科治疗如剖宫产有很大影响。另外，如果没有足够受训的医师和个人防护设施，并且不遵守感染控制指南，那么医院，尤其是产科病房，会作为埃博拉病毒在医务人员和患者之间传播的“放大点”。因此，需要接受妊娠相关治疗的孕妇可能不愿再治疗。此外，由于先前埃博拉的爆发与污染针头有关，孕妇可能不愿再接受注射治疗。在埃博拉疫区，注射黄体酮避孕这一常见方法可能会减少，这使得非计划妊娠率增加。最后，因为担心污染针头，孕妇及其子代注射疫苗的比例会减少。

 另一个关键问题是，在这些情况下，疑似或确诊为埃博拉病毒感染的母亲如何安全喂养婴儿。在绝大多数情况下，尤其在资源有限的情形下，母乳喂养是喂养婴儿的最佳方式。在埃博托病毒感染爆发期间，母亲如何喂养婴儿的问题特别复杂。尽管在母乳中已经检测到埃博拉病毒，但其能否通过母乳从母亲传给婴儿还未知。根据埃博拉病毒已知的传播方式和其他病毒的感染途径，患病母亲很可能通过母乳和包括吸乳在内的亲密接触将病毒传给婴儿。目前还不知道将埃博拉病毒从恢复期母亲乳汁中清除的方法。然而，在资源紧缺的情况下，非母乳喂养的婴儿死于饥饿和其他感染性疾病如腹泻和呼吸系统疾病的风险增加。另外，可能要考虑埃博托病毒感染患者的婴儿是否对其他护理人员造成威胁。

4  应对措施

 如果严格遵守埃博拉病毒感染的控制指南，埃博拉不可能在世界广泛传播。然而，由于体液传播风险高，所以护理埃博拉病毒感染患者的产科应该额外购买个人防护装备，如鞋套、双层手套和鞋用皮套等。

4.1  来自西非的孕妇流产和分娩时伴发热如何处理  以美国为例，每年将近有400万孕妇在美国分娩，据严格统计，其中非美国居民人口不到8000名（少于0.2%）。因此，美国来自埃博拉疫区的孕妇数量很少。尽管如此，护理外籍或最近有旅游史的孕妇，产科医务人员应该熟知埃博拉的症状、体征及传播途径。

 应该问诊发热或有其他埃博拉症状和体征的女性最近是否到过疫区（利比里亚、塞拉利昂、几内亚、尼日利亚）旅游（21 d内）。埃博拉病毒感染的临床症状和体征包括发热达到或超过38.6^oC及其他症状。如严重头痛、肌痛、呕吐、腹泻、腹痛或不明原因出血。鉴别诊断也应该包括其他比埃博拉病毒感染更常见的疾病——地方性疾病如疟疾、伤寒以及产科疾病（绒毛膜羊膜炎）。如果不能排除埃博拉病毒感染，则应该根据CDC感染防控指南隔离并治疗患者。

4.2  孕妇诊断为埃博拉病毒如何处理  孕妇埃博拉病毒感染的临床治疗指南与非孕成人一样，并且要强调出血并发症的早期治疗。尽管孕妇出现埃博拉病毒感染的严重并发症的风险更高，但不论患者是否妊娠，治疗的一般原则一样。埃博拉病毒感染的规范治疗方法是支持治疗，维持血容量、血压、电解质平衡及氧合作用；纠正凝血功能障碍，包括早期用血制品及时治疗；分娩或流产后治疗产科出血。另外，应该适当处理继发感染和其他并发症。自发性流产似乎常见于埃博拉病毒感染孕妇，且有报道指出埃博拉病毒感染的孕妇其新生儿死亡率高。尽管没有有力证据证明这些新生儿死亡归因于埃博拉病毒感染，但在护理感染患者的新生儿时，应该密切防控疑似和确诊病例。

4.3  妊娠医务人员护理埃博拉患者如何应对  所有医务人员，包括妊娠医务人员都应该遵守感染防控指南，包括诊疗规范、接触患者方式及防护措施。参与开通气道（如气管插管、呼吸道痰液抽吸）的医务人员应该戴防护没备，有条件的话应该在空气传播感染隔离室操作。由于许多产科常规操作都有可能接触到患者体液，所以建议在严格遵守感染控制规章制度的前提F注意个人防护设备（如双层手套、鞋套和鞋用皮套）。

       尽管我国尚未发现埃博拉病例，但所有医务人员必须学习和借鉴国际已有的应对措施。妇产科医师具备紧急处理埃博拉病毒感染孕妇的能力。应该问诊患者最近是否到过西非疫区旅游，熟知埃博拉病毒感染的症状和体征，并且了解如何处理患者的并发症。

参考文献（略）