【临床综述】妊娠B族链球菌筛查及管理

1．引言

B 族链球菌正常（GBS）定植于女性阴道及直肠内中，在分娩过程中，新生儿在通过产道时可被感染。GBS感染对母婴有着重要影响，可诱发如败血症、肺炎及脑膜炎等疾病。新生儿GBS疾病可分为“早发型”和“迟发型”两类。美国杜克大学医学中心妇产科Homa教授等对此类临床研究进行了回顾性分析，提出妊娠期GBS的诊断与处理，并发表在 Obstet Gynecol Clin N Am上。

2. 流行病学数据

2.1 孕产妇

在美国，约10%-30%孕妇的阴道及直肠中被发现有GBS定植，而在发展中国家中平均为12.7%。GBS感染可表现为一过性、间歇性及慢性三种方式。但是，定植并不等于感染，GBS是一种条件致病菌，是人体内正常的菌群之一，正常情况下不会致病。据美国疾病防控中心报道，409名GBS感染的孕产妇中，只有2%出现GBS性肺炎，GBS感染所致孕期或者产后发生脑膜炎的情况更为罕见。但曾有孕15周左右感染GBS，产后发生三尖瓣心内膜炎案例的报道。

2.2 新生儿

数据表明，超过半数的新生儿是在母亲GBS检查阳性但没有接受治疗的情况下出生，而在这过半的新生儿中，约有2%最终发展成为侵袭性疾病。新生儿GBS侵袭性疾病包括有败血症、肺炎及脑膜炎。新生儿GBS败血症可分为早发型和迟发型两类。早发型是指出生后1周内发生，而迟发型则是发生在出生7-89天的婴儿身上。

早发型GBS败血症，其排在前三的危险因素分别是：分娩期发热（体温达到或超过38℃）、所生婴儿GBS感染史、孕妇年龄小于20岁。据美国CDC报道数据，新生儿早发型GBS败血症病死率在近30-40年内迅速降低，而迟发型则无明显变化。早发型大部分（约70%）为足月儿，但因早发型GBS败血症死亡的新生儿中，早产儿为足月儿的7.7倍有多。

3. 临床结果

GBS感染可严重影响母儿的健康。下列数据的收集时间是美国CDC及ACOG修改国际指南完成之前。

3.1 孕妇：常见有早产、羊膜囊炎、子宫内膜炎、伤口感染等临床后果。根据现有数据，对于孕期中GBS定植的时间与早产发生危险性是否存在相关关系，目前仍难以得出结论。但对于发生羊膜囊炎及产后子宫内膜炎是十分明确的。当中发生的机制可能是通过羊水传播。

3.2 产妇：常见临床后果包括（有症状或无症状型）尿路感染、肾盂肾炎、菌血症及其他。产妇中确诊为GBS感染所致菌血症的比例在逐渐降低。有数据支持，菌血症孕妇经过抗生素治疗后，能够有效地降低早产率及低出生体重儿的概率。

3.3 新生儿：侵袭性GBS疾病包括有败血症、脑膜炎、肺炎。早发型GBS疾病为菌血症/败血症（80%-83%）、肺炎（10%）、脑膜炎（7%），或是以上疾病并发的情况。败血症及脑膜炎可表现为非特异性嗜睡、易怒、食欲降低和呼吸困难。在出生24小时内可出现发热。新生儿肺炎则表现为典型的呼吸急促、打呼噜及低血氧。放射性检查常见胸腔积液，实验室检查见血象降低，尤其对于刚出生不久的婴儿。相对而言，迟发型疾病多以脑膜炎征象为主要临床表现。

4. 管理

4.1 诊断

根据2010年美国CDC孕期GBS筛查指南。建议对所有孕妇进行筛查，最佳的检查时间为孕35-37周。筛查方法是拭子采集后作细菌培养。有别于传统的细菌培养，快速筛查法近年来得以逐渐改善。最新提出的PCR与血培养的联合法，此联合仍需24小时才能得到结构，但其敏感度达到98.6%，特异度达 93.2%。

4.2 预防及治疗

首先考虑哪些人群需要进行治疗。根据2010美国疾病防控中心发布的孕期GBS筛查指南提出，存在以下情况者则考虑接受预防性抗生素治疗：先前的孩子有侵袭性GBS疾病者；本次妊娠期间的任意阶段出现GBS菌血症者；本次妊娠晚期的阴道-直肠 GBS筛查结果阳性者；产程发动时GBS感染阶段不明者（没有进行做是未完成血细菌培养、结果不明）；出现一个或多个下列情况之一者：孕期不超过37周； 胎膜早破时间超过18小时；分娩过程中体温达到或超过38.0℃；分娩期GBS-NAAT试验阳性。

预防性治疗方案：产程中预防性应用抗生 素。根据2010美国 CDC孕期GBS指南，产程中使用足量的盘尼西林能够起到预防新生儿感染GBS的作用。临床试验证实，对于GBS阳性的孕妇，在分娩前至少4小时使用推荐 剂量的盘尼西林、氨苄青霉素或者头孢唑林，新生儿无需进行诊断性评价。而对于盘尼西林过敏者，可以头孢唑林代替。

对于胎膜早破时间超过18小时者，新生儿评估时间应有所延长。此外，GBS疫苗的使用或许能够降低GBS感染型败血症的发病率。

5. 小结

对于孕产妇GBS 感染的筛查及分娩期抗生素预防性治疗，对母儿健康有着重要意义。国际GBS筛查指南的修订，随着这些指南的发布，早发型GBS感染型败血症的发病例明显降低。因此最新的指南指出，对孕妇进行GBS普查，阳性患者于分娩期预防性使用抗生素，优选盘尼西林、氨苄青霉素或者头孢唑林。文章中同时也针对某些特殊人群如抗生素过敏及耐受这的处理，同时也提出了关于GBS的快速检测的最新进展。

而对于迟发型败血症，产后病菌的转移是多原因的，其诊治仍未有很大进展。GBS疫苗能够在根本上减少败血症的发生。正如一句话所有，预防是所有疾病最好的治疗方式，产前保健及分娩期预防性使用抗生素有着重要意义。