产程的定义与处理对剖宫产率的影响

讨论：产程管理对剖宫产率的影响： 

　　1，慎重选择引产和严格掌握因引产失败或产程进展不顺利需要剖宫产的明确界定标准，实际上可能避免许多不必要的首次剖宫产。

　　2，引产失败还不应该与产程停滞混淆，在没有进入产程的活跃期前，需要记载产程中的宫颈变化，否则不应对引产者诊断产程停滞(表1)。一旦宫颈扩张达到6cm，产程进入活跃期后，引产产妇的分娩进展与自然临产产妇的分娩进展是相似的，引产产妇在宫颈扩张6cm之前这一阶段的持续时间较长。

引产失败和产程停滞的定义

　　1．引产失败：在应用缩宫素至少24h后和在可以人工破膜的情况下破膜后，未能引起规律宫缩(如每3分钟一次)和宫颈变化

　　2．第一产程停滞：宫口开大≥6cm*并且已经破膜情况下，4h以上的有力宫缩(例如，超过200M)或宫缩不满意情况下6h以上宫颈没有变化

　　3．第二产程停滞：无进展(下降或旋转)：初产妇有硬膜外分娩镇痛持续4h或以上，经产妇有硬膜外分娩镇痛持续3h或以上；初产妇无硬膜外分娩镇痛持续3h或以上，经产妇无硬膜外分娩镇痛持续2h或以上

*由于产妇可能仍在产程的潜伏期，诊断6cm之前的活跃期停滞可能需要额外的时间和干预(见"引产流程图"的建议)。

一．产程中的临床管理模式 

　　医护人员之间剖宫产率的巨大差异可能是他们对产程管理方式不同的结果。

　　不必要的过早住院

　　在潜伏早期(例如，宫颈扩张小于3cm)住院的孕产妇和高剖宫产率有关。然而，目前还不清楚是分娩早期住院本身增加了剖宫产的风险，还是分娩早期这些需要住院的患者实际上已经有了异常的分娩征象(例如，宫缩异常导致剧烈疼痛及产程早期进展缓慢，预示着随后的产程停滞)。住院确实提供了更多的时间来监控产程进展和胎儿好坏情况，也提供了更多实施各种临床干预措施以促进分娩的时间。然而，提前住院也可给人一个产程长的印象，在产程进展不够顺利或面临来自于患者或家属的压力时导致提前放弃阴道分娩。虽然避免不必要的过早住院(例如，宫颈扩张不到3cm)和临床干预措施(如使用促宫缩药物、人工破膜)是很明智的，但是有关这些做法对初级剖宫产率直接影响的数据资料还很有限。

　　谁在产房里处于主导地位

　　谁在产房里处于主导地位(例如，产科医师还是注册助产士)可能也与分娩的临床结局有关。这种关系是因果关系还是仅仅相关联，目前尚不清楚。这个区别也可能是由具有不同特征和期望值的孕产妇本身寻找不同类型的医护人员所引起的(译者注：美国助产士和中国助产士不一样，她们可以独立进行围产期管理，服务对象是非高危、非剖宫产孕产妇。患者可以选择她们接生，需要剖宫产了，再找产科医生会诊)。例如，喜欢助产士或其他低产科风险的医师(译者注：例如，家庭医生)给自己接生的孕产妇的剖宫产率风险可能与喜欢产科医生或母胎医学专科医师接生的孕产妇有本质上的不同。尽管如此，不管哪类医护人员或哪类孕产妇，应该使用相同的产程停滞和产程延长的定义和标准。

二．第一和第二产程停滞的诊断和处理
　　第一产程、第二产程延长或“拖延”的概念应有别于产程停滞。第一产程的进展不应仅仅基于宫颈扩张，还必须考虑宫颈消融和胎先露的变化。同样，第二产程的进展不仅涉及胎先露下降，也包括胎头在穿越产妇骨盆过程中的旋转。认识到第一产程或第二产程停滞(表1)为重新评估产妇和胎儿情况提供了一个机会，并应向孕产妇说明经阴道分娩成功的可能性，以及讨论继续分娩对母儿的潜在风险。然而，如果产程还在进展，产妇和胎儿的状况没有异常，仅仅因为产程拖延，不是阴道手术助娩或剖宫产的指征。

　　虽然，在院外自然临产患者的临产时间还不太清楚，在到达医院之前的产程进展也不能准确估计，但没有理由让自然临产和人工引产产妇采用不同的产程停滞标准。实际上，自然临产的产程停滞定义是根据入院后的临床发现产生的，无论是自然临产还是人工引产，都不应在患者已进入活跃期之前诊断产程停滞。表1中所列的产程停滞的定义是根据有关产程的最新研究发现得到的，和以往发表的标准略有不同，也是对一惯以来基于Friedman曲线做法的挑战。例如，活跃期中的加速期可能直到宫颈扩张6cm才开始，而不是先前认为的4cm，经产妇的加速期似乎比以前认为的更陡峭。

图1：最新的张氏产程图

图2：过去的Friedman曲线图

　　确定潜伏期持续时间的正常范围所需要的数据不容易获得，因为多数自然临产患者的潜伏期是在医院外开始的，不能准确地记录。
　　现有的证据表明，初产妇和经产妇潜伏期持续时间是没区别的，有别于第一产程和第二产程。来自安全分娩协作网(The safe labor consortium)的数据表明，自然临产入院的初产妇以入院时宫颈扩张2 cm计算，进入活跃期(宫颈扩张6 cm)的中位时间为6 小时(第95百分位数为15.7小时)；如果入院时宫颈扩张3 cm，进入活跃期(宫颈扩张6 cm)的中位时间为4.2小时(第95百分位数为12.5小时)。初产妇自然临产患者在宫颈口2 cm和4 cm之间入院，可能分别需7小时和6小时宫颈才会出现变化。
　　安全分娩协作网分析了62,415例足月单胎妊娠、正常分娩结局的产妇，制了新的产程图(图1)。初产妇的分娩时间比原先Friedman曲线(图2)预期的更长。研究者发现，宫颈口从4 cm至5 cm可能需要6个多小时，宫颈口从5 cm至6 cm可能需要3个多小时。初产妇和经产妇的活跃期(从6 cm到宫颈完全扩张)中位时间分别为2.1小时和1.5小时，第95百分位数分别为8.6小时和7.5小时。而初产妇和经产妇的宫颈扩张在6 cm前的中位数和第95百分位类似。在6 cm之后，经产妇比初产妇的产程进展稍快。
　　这些数据表明，历史上定义的正常产程进展宫颈变化标准" 初产妇为1.2厘米/小时，经产妇为1.5厘米/小时 "不再有效。

表2：自然临产分娩初产妇宫颈每扩张1cm所需的时间

　　至于第二产程，安全分娩协作网的数据显示，初产妇、经产妇(Primiparous,以前只生过一个孩子)和多产妇运用硬膜外镇痛时，时间中位数(第95百分位数)分别为1.1(3.6)、0.4(2.0)、0.3(1.6)小时。没有硬膜外镇痛的分别为0.6(2.8)、0.2(1.3)、0.1(1.1)小时。

供稿：美国尤尼斯.肯尼迪.施莱佛儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会、美国妇产科学会
翻译：
1) 程冉 - 安徽省第二人民医院妇产科
2) 赵培山 - 美国塔夫斯大学医学院麻醉科
3) 胡灵群 - 美国西北大学芬堡医学院麻醉科
审稿：蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任
主审：胡灵群医生