如何保证孕周的准确性

　　准确的孕周和据此推算的预产期有助于确定进行产前检查和产前诊断的时机，并有助于选择合理的分娩时机[1]。因此准确的孕周对于做好妊娠期管理，选择终止妊娠的时机，避免早产或者过期产至关重要。在一定意义上，可以说确定孕周是整个产科处理的基础。

　　传统的孕周确定方法可追溯到100余年前出版的《威廉姆斯产科学》第1版。该书指出，可根据内格勒（Naegele）的方法推算孕周，即从末次月经第1天开始计算，而相应的预产期则为末次月经后第280天。但是，这一孕周及预产期的计算方法是基于月经周期28 d、周期规则、排卵发生在月经周期第14天等条件的[2-3]。

　　在超声得到广泛应用之前，产科医生只能依赖月经史和体格检查确定孕周。然而，由于月经周期不规则、妊娠早期出血、妊娠前2个月使用口服避孕药及末次月经时间记忆不清等原因，有时难以确定孕周[4]。即使末次月经时间正确，但由于个体排卵、受精、着床时间及胚胎发育不一致[5]，以及存在影响子宫大小的因素（如子宫纤维变性）及孕妇体质差异（如肥胖），也给确定孕周带来了不少困难。

　　随着超声检查在产科的普及，用超声检查确定及核实孕周这一方法得到了广泛的运用。大量研究表明，在自然受孕的妊娠早、中期（≤23周），精确、高质量的超声检查比“确切的”月经日期更能准确地确定孕周，是评估孕周和预产期的最理想方法[6-8]。为此，美国妇产科医师协会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）[9]和加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）[10]相继发布了“如何确定孕周”的指南和专家共识，提出了一系列基于超声检查确定孕周及预产期的建议或推荐。

一、妊娠早期（妊娠＜14周）

　　在妊娠早期，头臀长是确定孕周的最好指标。若妊娠早期行多次超声检查，且每次超声检查均测定了平均孕囊直径（mean sac diameter，MSD）或头臀长，则可以将头臀长＞10 mm（约妊娠7周）时的最早一次超声检查结果用于确定孕周。在妊娠12~14周，头臀长与双顶径对于确定孕周的准确性相似。当头臀长＞84 mm时，不建议将其继续用于确定孕周，而此时仍可用双顶径确定孕周。尽管经阴道超声能更好地观察早期孕囊的形态结构，但用于确定孕周时，经腹超声所测得的孕囊直径更为精确。经腹与经阴道超声所测得的头臀长均可应用于确定孕周。

　　由于妊娠早期胚胎或胎儿的大小与其孕周极为一致，且其躯体大小的变化在妊娠早期小于妊娠中晚期，因此，在妊娠早期采用超声检查确定的孕周比妊娠中晚期更为准确[11]。在妊娠早期，MSD和/或头臀长都可用于确定孕周，经阴道超声可清楚分辨的最小孕囊直径为2~3 mm，相当于妊娠32~33 d[12]。妊娠早期孕囊以约1 mm/d的速度生长，当MSD超过14 mm或可清晰辨认出胚胎时，MSD用于确定孕周的准确度就会降低[13]。不同检查者测定的头臀长变异度较小，因此一旦可以测定头臀长时，则不再用MSD确定孕周[14]。但当胎儿头臀长＞84 mm时，胎儿生长会逐渐加速，且可能出现胎儿生长过快或生长受限。因此，当头臀长10~84 mm时，将其用于确定孕周的可信度及可重复性最佳[8]。若妊娠＜9周时，根据超声测得的头臀长推算出的孕周与根据末次月经推算出的孕周相差超过5 d；或在妊娠≥9~＜14周时，相差超过7 d，则应以超声检查确定的孕周为准。若末次月经不清楚，则应根据超声检查结果确定孕周[15-17]。

二、妊娠中、晚期（妊娠≥14周）

　　若需用妊娠中晚期超声检查结果来确定孕周，则应联合多项超声测量参数，如双顶径、头围、腹围和股骨长度确定孕周。当孕周是通过妊娠晚期超声所确定时，则难以保证孕周的准确性。此时建议每隔2~3周进行一次超声检查，以随访胎儿生长情况。若妊娠早期做过超声检查，尤其是根据超声检查结果测得的孕周与根据末次月经推算的孕周一致时，则不应根据妊娠中晚期超声的结果更改孕周。

　　利用妊娠中晚期超声确定孕周，需联合考虑双顶径、头围、腹围和股骨长度等4项参数[18]，而这4项参数测量的准确度与超声图像质量和超声医师的操作技能相关。在妊娠中晚期，胎儿生长具有更大的可变性与复杂性，如头颅形状变化、躯体前屈或后伸，发生生长受限和骨骼发育不良等[3,19-20]，因此，妊娠中晚期超声检查用于确定孕周显然不如妊娠早期可信度高，随孕周增加，其精确性逐渐下降[8,19]。仅依据妊娠晚期超声确定的孕周只供参考。

　　对于妊娠早期未行超声检查且孕周不明确的孕妇，若在妊娠中晚期做过多次超声检查，则应根据最早的一次超声检查，综合月经史及体格检查确定孕周[21]。在妊娠≥14~＜16周时，若根据超声检查所测得的胎儿双顶径、头围、腹围和股骨长推算的孕周与根据末次月经所推算得到的孕周相差超过7 d，或妊娠≥16~＜22周时相差超过10 d，或妊娠≥22~＜28周时相差超过14 d，或妊娠≥28周时相差超过21 d，则应以超声测得的双顶径、头围、腹围和股骨长所对应的孕周为准[22-25]。若根据超声测得的双顶径、头围、腹围和股骨长推算出的孕周与根据末次月经推算出的孕周差异不大，则应综合超声结果与临床判断对孕周进行适当修正。

三、临床推荐

　　由于准确的孕周对临床实践和改善妊娠结局都有重要作用，因此，ACOG与SOGC建议，在确定妊娠后应及时准确记录孕妇的末次月经，并行首次超声检查，以确定准确孕周并推算预产期。对于通过辅助生殖技术妊娠的孕妇应将其排卵时间和受精时间（若为体外受精-胚胎移植者，还应包括胚胎移植的准确时间）准确记录在保健手册中，并依据受精时间推算出相应的预产期。每个孕妇在妊娠早期都应进行超声检查，确定孕周，确定是否为宫内妊娠及妊娠胎数。如果为双胎妊娠，还需确定绒毛膜性。若因条件限制未能接受妊娠早期超声检查，可应用妊娠中期超声联合月经史及体格检查等协助确定孕周[21]。

　　在缺乏更好的确定孕周的方法前，妊娠早中期常规超声检查可降低过期妊娠的引产率[11,25]，也可能避免晚期早产的发生。尽管对于确定孕周提出了上述建议，但ACOG与SOGC仍指出，详细准确的月经史对于孕周的确定仍是至关重要的，这是确定孕周的基础。

参考文献（略）

通信作者：漆洪波，Email：qihongbo728@163.com