剖宫产切口远期并发症的研究进展

定义及临床表现

子宫切口瘢痕憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损(PCSD)，是最近被认识和描述的剖宫产术后的远期并发症。它是指先前子宫下段剖宫产术后（或进行子宫肌瘤剔出术及小剖宫后）的子宫切口由于子宫位置、缝合技术、感染等原因致愈合缺陷，在切口处形成一个与宫腔相通的憩室(或称为凹陷、假腔)，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用而阻碍了经血的引流，积聚于憩室内，导致经期延长、淋漓不尽、经间期阴道流血、性交后流血，甚至不孕、痛经等；另外，憩室内的子宫内膜组织可能出现与官腔内膜发育不同步的现象，也可导致异常阴道流血。近年来，随着剖宫产率的不断升高，以阴道异常流血而就诊的病例越来越多，PCSD作为一个新的临床问题，越来越受到社会和妇产科医师的关注。

诊断

目前国内外尚无统一的诊断标准，一般对有剖宫产史，出现阴道异常流血症状的妇女，应高度怀疑PCSD。常用的辅助检查包括：(1)B超：可采用经阴道B超(TVUS)和注入生理盐水B超(SIS)两种。根据B超下憩室形态的不同，可分为3种类型：①类三角形，液性暗区的尖端指向肌层，底部朝向官腔；②漏斗形，液性暗区指向肌层端的面积大，指向官腔端的面积小；③囊肿型，液性暗区较大，内壁不光滑，较饱满，类似囊肿。SIS是新提出的检查方法，发现憩室的敏感性高，特异性好。(2)宫腔镜：目前认为是诊断PCSD的最佳方法。镜下见子宫峡部前壁切口瘢痕处凹陷形成憩室结构，内可见暗褐色黏液或积血滞留；局部子宫内膜表面可见较多毛细血管分布，憩室内有时可见明显的内膜组织生长。有些患者由于子宫切口凹陷较深，内镜下有盲区。(3)MRI：MRI检查可见憩室部位子宫内膜及肌层不连续，肌层部分或全部缺损J。(4)其他辅助检查：子宫输卵管造影等，也可协助诊断。

治疗

 关于PCSD的治疗目前没有一致的、完整的方案，对于症状轻者，可选择药物保守治疗，但是因服药时间长，副反应大，患者依从性差，且停药后症状复发率高，因此，多数患者最终选择手术治疗。

手术治疗主要有以下几种手术方式：

(1)宫腔镜手术：适用于轻度PCSD患者，宫腔镜术后阴道异常流血的情况可缓解，治愈率在80％以上；不孕的患者一般术后两年妊娠。但也存在一些局限性，有些憩室局部最薄处可为2mm，手术中易发生子宫穿孔甚至膀胱损伤，因此，中重度PCSD患者不适合行该类手术。

(2)阴式手术：适用于中度PCSD患者。

(3)腹腔镜手术：适用于各种分级PCSD患者。(4)开腹手术：适用于重度PCSD患者，通过切除瘢痕憩室组织，重新缝合子宫切口，患者预后一般较好。