定义及临床表现
子宫切口瘢痕憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损(PCSD),是最近被认识和描述的剖宫产术后的远期并发症。它是指先前子宫下段剖宫产术后(或进行子宫肌瘤剔出术及小剖宫后)的子宫切口由于子宫位置、缝合技术、感染等原因致愈合缺陷,在切口处形成一个与宫腔相通的憩室(或称为凹陷、假腔),由于憩室下端瘢痕的活瓣作用而阻碍了经血的引流,积聚于憩室内,导致经期延长、淋漓不尽、经间期阴道流血、性交后流血,甚至不孕、痛经等;另外,憩室内的子宫内膜组织可能出现与官腔内膜发育不同步的现象,也可导致异常阴道流血。近年来,随着剖宫产率的不断升高,以阴道异常流血而就诊的病例越来越多,PCSD作为一个新的临床问题,越来越受到社会和妇产科医师的关注。
诊断
目前国内外尚无统一的诊断标准,一般对有剖宫产史,出现阴道异常流血症状的妇女,应高度怀疑PCSD。常用的辅助检查包括:(1)B超:可采用经阴道B超(TVUS)和注入生理盐水B超(SIS)两种。根据B超下憩室形态的不同,可分为3种类型:①类三角形,液性暗区的尖端指向肌层,底部朝向官腔;②漏斗形,液性暗区指向肌层端的面积大,指向官腔端的面积小;③囊肿型,液性暗区较大,内壁不光滑,较饱满,类似囊肿。SIS是新提出的检查方法,发现憩室的敏感性高,特异性好。(2)宫腔镜:目前认为是诊断PCSD的最佳方法。镜下见子宫峡部前壁切口瘢痕处凹陷形成憩室结构,内可见暗褐色黏液或积血滞留;局部子宫内膜表面可见较多毛细血管分布,憩室内有时可见明显的内膜组织生长。有些患者由于子宫切口凹陷较深,内镜下有盲区。(3)MRI:MRI检查可见憩室部位子宫内膜及肌层不连续,肌层部分或全部缺损J。(4)其他辅助检查:子宫输卵管造影等,也可协助诊断。
治疗
关于PCSD的治疗目前没有一致的、完整的方案,对于症状轻者,可选择药物保守治疗,但是因服药时间长,副反应大,患者依从性差,且停药后症状复发率高,因此,多数患者最终选择手术治疗。
手术治疗主要有以下几种手术方式:
(1)宫腔镜手术:适用于轻度PCSD患者,宫腔镜术后阴道异常流血的情况可缓解,治愈率在80%以上;不孕的患者一般术后两年妊娠。但也存在一些局限性,有些憩室局部最薄处可为2mm,手术中易发生子宫穿孔甚至膀胱损伤,因此,中重度PCSD患者不适合行该类手术。
(2)阴式手术:适用于中度PCSD患者。
(3)腹腔镜手术:适用于各种分级PCSD患者。(4)开腹手术:适用于重度PCSD患者,通过切除瘢痕憩室组织,重新缝合子宫切口,患者预后一般较好。
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