剖宫产术是处理高危妊娠和解决难产的一种重要手段。近年来随着剖宫产率的提高,剖宫产切口憩室(cesarean scar diverticulum,CSD) 发病率逐年增加。最早在1975 年就有文献报道剖宫产术后反复阴道不规则出血与切口愈合不良有关。CSD 为剖宫产术的远期并发症之一,是指子宫下段剖宫产切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷,也称剖宫产切口愈合不良。据统计,在有剖宫产术史的妇女中,经阴道超声可发现24%~70%有CSD[1],通过经阴道超声宫腔造影(sonohysterography,SHG)检查这一比例更高,可达56%~84%[1-2]。并非所有的CSD患者都有临床异常表现。Istre 等[3]报道34%的CSD患者有月经后阴道出血淋漓不净的表现。
1 CSD 的发病原因
CSD 形成的确切原因不明。目前认为CSD 的形成原因可能有以下几点:①剖宫产切口位置不当。切口过高时位于宫体与峡部交界处,切口上缘肌层短且厚,下缘薄且长,上下缘肌层厚度差异较大,因肌层对合不齐、错位等影响愈合;切口位置过低时位于宫颈下方,宫颈下方血供较上方血供少,血供不佳引
起切口愈合不良。②术后切口慢性炎症形成。术后机体抵抗力较低,或合并有产科或产程过程中易感染因素,或局部缝线异物排斥使剖宫产切口处发生慢性炎症,炎症因子的作用导致子宫肌纤维对合障碍,导致切口愈合不良而形成憩室。③子宫切口部位发生子宫内膜异位。在缝合切口时因内膜脱落或将内膜误缝入肌层中,切口处异位内膜反复出血形成小囊,该小囊向宫腔内冲破即形成憩室。
2 CSD 的临床表现
2.1 不规则阴道出血 CSD 的典型表现为经期延长或经后阴道出血淋漓不净,持续时间长短不一,轻者不明显,重者可持续2 周以上。有研究报道,有剖宫产手术史的妇女中约60%存在切口憩室,在有切口憩室的患者中,约30%存在经后阴道出血淋漓不净,有憩室患者发生阴道不规则出血的概率明显较无憩室者高[1]。一般认为导致阴道不规则出血的原因是切口憩室内含有的内膜可发生周期性剥脱出血,但憩室开口较小,且开口方向较水平甚至向上,不易向阴道内引流,故临床可表现为经后阴道出血淋漓不净。一般认为临床症状的轻重与憩室大小密切相关,较大的憩室可储留更多的经血,故经后阴道出血淋漓不净时间更长[4-6]。Tower 等[7]认为憩室大小和临床症状无明确关系。笔者认为,临床症状跟憩室大小存在一定的关系,但也与子宫解剖过度屈曲、剖宫产切口选择过低、憩室部位子宫内膜异位症以及局部炎症形成、血管过度生长有关。
2.2 不孕 较多研究报道CSD 可导致不孕。推测其原因是憩室因长期经血引流不畅,引起子宫局部的慢性炎症,影响受精卵着床,因而导致不孕。有研究对41 例继发性不孕且存在CSD 的患者行宫腔镜手术治疗后,2年内妊娠率达100%[6]。
2.3 痛经和慢性盆腔痛 痛经及慢性盆腔痛在临床上很常见,较难直接与CSD 的诊断相关联。但有文献报道53.1%的CSD 患者有痛经,39.6%有慢性盆腔痛,18.3%有性交不适[8]。CSD 的临床表现不一,轻者仅有影像学诊断而无异常临床表现。重者可有不同程度的经期延长,经血淋漓不净,或伴有痛经或慢性盆腔痛,甚至再次妊娠可发生妊娠晚期子宫破裂等严重并发症。
3 CSD 的辅助检查
尽管国内外关于CSD 辅助检查的报道很多,但目前仍没有CSD 辅助检查金标准。临床上一般可通过以下检查进行确诊:经阴道超声检查、磁共振成像(MRI)、宫腔镜检查、子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)、盐水灌注宫腔声学造影(saline infusion sonohysterography,SIS)。
3.1 经阴道超声检查 经阴道超声检查是CSD 最常用最实用的辅助检查[9],一般表现为子宫前壁下段或宫颈管处有无回声区,该处肌层较为薄弱。月经干净后有时显像不明显,故对经期延长、有剖宫产史的患者可于月经淋漓不净时再次进行超声检查。三维超声的应用更有助于发现并测量切口憩室,因其无创、费用低、操作简便可作为辅助检查首选。
3.2 MRI MRI 是目前CSD 诊断最为准确的辅助检查。MRI 可以清晰显示憩室的具体位置、各个径线长度,并可测量憩室至子宫浆膜面的距离,更好地指导手术方式的选择和手术范围。
3.3 宫腔镜检查 宫腔镜检查是最直观的检查方法,可直视观察CSD 具体位置、大小、深浅以及是否有积血、肉芽或异常血管等。宫腔镜的优点是在诊断的同时可以进行治疗。
3.4 HSG HSG 可以确定CSD 的位置、大小及形态。
3.5 SIS 国外有文献报道SIS 的优点是显示憩室边界时更清楚,但缺点是操作较为繁琐并可能增加宫腔感染机会[10],故国内临床较少使用。
4 CSD 的治疗
4.1 非手术治疗 主要是给予雌、孕激素治疗,如短效避孕药,但其效果报道不一。激素治疗的机制可能包括:减少月经期(如假孕疗法),促进憩室内异位内膜的蜕膜化和萎缩,对凝血功能的影响,对微循环的稳定作用等。Tahara 等[11]报道采用口服避孕药(oralcontraceptive,OC,含有0. 5 mg 炔诺孕酮和0.05 mg炔雌醇) 治疗CSD,11 例患者服用OC 3~6 个周期后,有10 例异常阴道出血消失,超声可见切口憩室裂隙<3 mm 的7 例患者憩室消失,裂隙>4 mm 的3例患者憩室未见变化,随访至6 个周期未见复发。但有报道结论相反,认为OC 对于憩室引起的月经变化无明显改善。另有对照性研究显示OC 对部分患者有效,但总效果不如手术治疗[12]。笔者认为,由于CSD 及相关症状的发生机制尚未明确,激素治疗尚属试验性治疗,在尝试用激素治疗前应尽到充分告知义务;当治疗无效或停用后复发者应考虑其他处理措施。尚未见将左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)用于治疗CSD 导致的不规则阴道出血的报道。
4.2 手术治疗
4.2.1 经腹手术 舒楚强等[13]行开腹切除CSD 4例,仅1 例患者症状完全消失,月经期恢复正常。这种手术方式因其创伤相对较大或疗效不确切,已被微创手术取代。既往有因CSD 反复阴道出血而行全子宫切除术者,但因手术创伤大,属不时之需的备选方案。
4.2.2 经阴道手术 经阴道前穹窿切开,分离膀胱宫颈间隙,运用探针于子宫颈探及切口憩室,切除剖宫产切口处瘢痕,并重新缝合以恢复局部解剖结构,比较适用于经阴道手术开展较多的医院。Luo 等[14]回顾性分析了42 例接受经阴道憩室修补术的CSD 患者,随访10~23 个月,治疗有效率可达92.9%,1 例发生并发症。陈玉清等[15]对32 例经期延长的切口憩室患者进行了阴式修复术,无手术并发症,术后22 例(69%)治愈,5 例(16%)好转,3 例(9%)无效,2例(6%)复发,手术总有效率为84%。经阴道手术可以修补憩室处子宫肌壁厚度<2 mm 的CSD[7],但术前应充分评估手术视野限制的难点。
4.2.3 腹腔镜手术 腹腔镜下分离宫颈膀胱间隙,完整切除切口憩室,重新缝合子宫前壁下段,比较适用于熟练掌握腹腔镜手术操作的医生。Marotta 等[16]报道了对13 例经辅助检查确认有切口憩室且伴有不同临床症状的患者进行腹腔镜手术,术后效果不仅经超声和MRI 证实修复成功,且不规则阴道出血也在术后明显缓解,其中4 例伴有不孕的患者术后成功妊娠。也有用机器人腹腔镜成功行切口憩室修复术的个例报道[17]。
4.2.4 宫腹腔镜联合手术 相较单纯腹腔镜手术,联合手术加用了宫腔镜进行憩室的定位,指导腹腔镜切除范围,并对腹腔镜修补后进行评估。武欣等[18]报道了98 例宫腹腔镜联合手术,发现术后切口愈合良好者占73.5%;每月阴道出血时间≤7 d 者占38.8%,8 ~14 d 者占51.0%;月经量减少至正常者占24.5%;超声提示切口完全愈合者占73.5%,明显缩小者占20.4%,无明显变化者占6.1%。
4.2.5 腹腔镜联合经阴道手术 Klemm 等[19]对5 例CSD 患者进行腹腔镜联合经阴道手术治疗,在腹腔镜下先下推膀胱,切除子宫前壁下段憩室后,再经阴道缝合修复切口。术后经超声证实憩室修复,随访3~46 个月未见复发,术后1 例患者妊娠并于妊娠39周择期剖宫产。上述各种路径的CSD 切除重新修补术,由于均是小样本研究,病例选择、评价体系、术后憩室再形成的概率、随访时间等重要因素均存在差异,故实际效果目前尚难得出结论。
4.2.6 宫腔镜手术 宫腔镜手术通过切除憩室下缘影响经血引流的瘢痕组织、气化憩室内子宫内膜异位病灶及增生血管,从而达到改善经血引流、缩短经期的治疗目的。已有诸多报道证实宫腔镜治疗切口憩室的有效性,手术不仅有助于解决阴道不规则出血,也有助于治疗因憩室引起的继发不孕[20]。Gubbini 等[6]报道了41 例切口憩室患者经宫腔镜术后全部治愈,并且其中37 例患者术后成功妊娠并择期剖宫产。Fabres 等[21]对24 例切口憩室患者行宫腔镜手术,术前试孕2 年未孕的11 例患者中有9 例于术后2 年内受孕;随访14~24 个月治疗不规则阴道出血有效率达83%(20/24)。前位子宫的手术效果较后位子宫明显,相对于其他手术而言,宫腔镜手术是治疗CSD创伤最小的手术。但宫腔镜手术过程中在电灼憩室时可能发生膀胱损伤。故在加强宫腔镜技术培训的同时,为避免再次妊娠晚期出现子宫破裂,Chang 等[22]提出单纯宫腔镜手术治疗前,应运用MRI 进行术前评估。MRI 测量憩室距离子宫浆膜层>2 mm 者可使用宫腔镜。憩室处子宫肌壁厚度<2 mm 者建议采用腹腔镜手术和经阴道手术。由于宫腔镜手术并未修补憩室,只是改善了经血引流的通道,虽然有宫腔镜术后成功妊娠的报道,但笔者建议宫腔镜CSD 整复术后及所有CSD 修补术的患者再次妊娠后均应作为子宫破裂高危妊娠人群进行产前检查和监护。
5 结语
临床上应严格掌握剖宫产指征,剖宫产时选择合适的切口位置,缝合注意疏密适当、解剖复位、无菌操作,提高剖宫产切口愈合率,充分清理蜕膜、胎盘以防切口子宫内膜异位症,尽可能减少CSD 的发生。对剖宫产术后出现经期延长,经后阴道出血淋漓不净、慢性腹痛或不孕等症状的患者,可通过超声、MRI、宫腔镜或HSG 等辅助检查明确诊断。CSD 的处理应采用综合治疗手段,从药物控制、宫腔镜整复手术及各种路径的CSD 切除修补改善不规则子宫出血症状。手术修补CSD 是否可预防妊娠晚期子宫破裂尚无定论。在充分研究CSD 形成机制的同时,对CSD 临床诊疗进行规范,仍有待于今后进行大样本、长期随访的随机对照研究。
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