手把手教你药物治疗异位妊娠

受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠称为异位妊娠。异位妊娠根据受精卵终止部位不同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，其中 90% 以上为输卵管妊娠。本文主要介绍输卵管妊娠的保守治疗。

　　引起输卵管妊娠最常见因素是输卵管炎症，其它如手术、流产、输卵管发育异常等因素，可导致输卵管正常结构或运输功能受损，卵子在输卵管壶腹部受精后，受精卵在输卵管内运行受阻，而停留在输卵管的某一部位着床、发育，发生输卵管妊娠。

　　输卵管妊娠的临床表现主要为停经、腹痛、阴道流血，少数可出现晕厥与休克。查体可扪及下腹压痛、反跳痛、移动性浊音阳性；妇科检查可触及附件区包块、子宫略大较软、阴道后穹窿饱满、有触痛、宫颈举痛。再结合以下辅助检查，可协助诊断。

　　1.HCG：定量动态观察 HCG 的变化，宫内孕早期，HCG 分泌量约每 2 天增加一倍，而异位妊娠血 HCG 水平较宫内妊娠低，且更早出现平台期；连续测定血 HCG，若倍增时间大于 7 日异位妊娠可能性极大，小于 1.4 日异位妊娠可能极小。

　　2. 孕酮：对于 HCG 阳性而 B 超宫内宫外均未见妊娠囊者，联合测定孕酮诊断价值较高。血清孕酮在妊娠 8 周前由滋养细胞及黄体分泌，且比较稳定，而异位妊娠患者滋养细胞发育欠佳，黄体功能不足，故异位妊娠时血清孕酮水平偏低，80% 异位妊娠患者，血清孕酮小于 15ng/ml，仅 2% 的患者血孕酮大于 25ng/ml，＜5ng/ml 高度考虑自然流产或异位妊娠。

　　3.B 超：辅助诊断输卵管妊娠的必要手段之一，阴道超声准确性更高。输卵管妊娠声像特点为子宫可增大，宫腔内无妊娠囊，一侧附件区探及包块，内出血较多时，可见腹腔内有流动液体。

　　4. 有创性检查：（1）阴道后穹窿穿刺，穿刺抽出暗红色不凝血，可诊断为腹腔内出血，有手术指征；（2）对于诊断比较困难的病例，可以行腹腔镜检查，此为异位妊娠诊断的金标准，并同时行手术治疗，但对于因妊娠极早期，而输卵管未见明显包块者，有一定的假阴性率；（3）诊断性刮宫应用较少，当阴道流血较多，血 HCG 阳性，b 超未发现盆腔包块或宫内妊娠时可应用，以鉴别宫内妊娠和输卵管妊娠。

　　输卵管妊娠主要包括非手术治疗和手术治疗，由于技术水平的提高和医学知识的普及，越来越多的异位妊娠患者可在疾病早期得以诊断，从而获得非手术治疗的机会。下文主要介绍非手术治疗。

　　（1）甲氨蝶蛉（MTX）：临床一线用药，目前最常用且疗效最肯定的药物。MTX 是一种叶酸拮抗剂，通过抑制四氢叶酸的生成，从而干扰 DNA、RNA 及蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞分裂和增殖，导致胚胎死亡。因一般终止妊娠的血药浓度远低于出现毒性反应的阈值，故可不用四氢叶酸解救。

适应证：

　　（1）无药物治疗的禁忌证；（2）输卵管妊娠未破裂；（3） 输卵管妊娠包块直径 ≤ 4 cm；（4）血 HCG<2000IU/L；（5）无明显内出血。

禁忌证：

　　（1）生命体征不稳定；（2）异位妊娠破裂；（3）妊娠囊直径 ≥ 4 cm 或 ≥ 3.5 cm 伴胎心搏动。

用药方法及疗效：

　　MTX 单次肌内注射：MTX 50 mg/m2 体表面积，单次肌内注射。如给药后 4～7 天，HCG 下降＜15% 或继续升高，第 7 天给予第二次药物肌注，然后每周重复测血清 HCG，直至 HCG 降至 5IU/L，一般需要 3～4 周。

　　MTX 肌注：0.4 mg/（kg.d），连用 5 天为一疗程。若 HCG 无明显下降，间隔一周可予第二个疗程。

　　MTX 口服：0.4 mg／（kg.d），5 天为一疗程，仅用于保守性手术治疗输卵管妊娠失败后的持续性输卵管妊娠的辅助用药。

　　局部用药：腹腔镜手术、b 超引导下经后穹窿或经腹穿刺中，可于输卵管妊娠部位局部用药，剂量为 10～50 mg。

观察内容：

　　（1）治疗过程中密切监测患者临床症状和生命体征，大部分患者用药后可出现间断腹痛，可能是治疗后输卵管妊娠流产或血肿形成而导致局部刺激，若排除内出血情况，可观察。

　　（2）动态监测血 HCG 水平，于用药后第 4 天、第 7 天分别测定 HCG，若下降小于 15%（均与用药前 HCG 相比），可考虑再次用药（方案同前）；若下降大于 15%，可每周测一次 HCG，若 HCG 呈下降趋势，则继续随访，直至连续三次阴性。

　　（3）若 HCG 持续不下降，伴盆腔包块明显增大，或出现输卵管破裂征象，有内出血情况，应考虑手术治疗。

　　（4）若腹痛加重应行 B 超检查，了解包块是否增大及直肠子宫陷凹有无增加。部分患者治疗后盆腔包块会增大，若无明显内出血，且 HCG 下降可不必手术。

　　（5）少数患者 HCG 降至正常后，包块仍长时间存在，可予观察。

毒副反应：

　　MTX 可引起胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾损害等副反应。大部分停药后可自行恢复，若反应较重可停药、减量或四氢叶酸解救。

　　MTX 对以后妊娠无毒副作用，并不增加流产率和畸形率，无远期并发症，是安全可靠的。其对未破裂输卵管妊娠的治疗，有助于恢复输卵管的解剖结构，且妊娠率较手术治疗高。

　　（2）米非司酮：为孕酮受体阻断剂。在孕早期作为宫内孕流产的有效率较高，在治疗异位妊娠方面，目前多与 MTX 联合使用。

　　用药方法：米非司酮 1 片 口服 2 次 / 日 共 3 天。

　　（3）中药治疗：适用于病情缓和，特别是流产型腹腔内出血少者。其含有具有杀胚作用的中药成分，如天花粉、蜈蚣等，并配以活血化淤止血等药物。疗程长，起效慢。目前多与 MTX 或米非司酮等联合治疗。

　　（4）其它药物：如氟尿嘧啶、高渗葡萄糖、氯化钾等，均具有杀胚作用，可通过腹腔镜手术或 B 超引导下穿刺，于输卵管妊娠部位局部用药。

　　强调：无论是期待治疗还是药物治疗，均应密切观察，即使血 HCG 水平很低的患者，仍有破裂的可能。