致产房：产程中临床决策对剖宫产率的影响

导读

 　　产前和产时临床决策会对每一个体剖宫产产生巨大的影响。医学或非医学指征的引产、产程中的临床管理模式、第一和第二产程停滞的诊断和处理、产科椎管内镇痛的运用、阴道器械助产分娩、胎儿健康状态的评价以及非医学因素均可能影响到阴道分娩的成功与否。

"避免首次剖宫产"微信系列将持续讨论相关的临床决策对个体剖宫产的影响：

　　1) 产科椎管内镇痛的应用；
　　2) 阴道器械助产分娩；
　　3) 产前和产时胎儿状态评估。

一.产科椎管内镇痛的应用

　　虽然，有研究提示使用椎管内神经阻滞镇痛(硬膜外、腰麻或腰硬联合)可能会延长产程，但是，随后大量的临床试验都未发现在引产或自然临产分娩过程中运用椎管内镇痛增加了剖宫产率。因此，不应因担心增加剖宫产的风险而放弃或推迟使用椎管内分娩镇痛。

二.阴道器械助产分娩

　　在产妇产力不足或需尽快结束分娩过程时，产钳和胎吸阴道助产分娩可能会避免剖宫产。许多研究，包括一些随访至18岁的研究表明，阴道器械助产所分娩婴儿的新生儿过渡期通常正常，也没有遗留后遗症。在比较美国、加拿大和欧洲报告的阴道器械助产分娩率和剖宫产率后发现，阴道器械助产分娩率较高的往往与低剖宫产率有关，反之亦然。虽然这现象符合逻辑，但它们的因果关系尚未确立。

　　阴道器械助产分娩虽然在适当的情况下是可以接受的，但需要操作者熟知其适应症、先决条件和熟练的操作技术。然而，阴道器械助产分娩培训和经验在全美范围内日渐减少的现状令人担忧。这项技术入门培训和技术水准保持的重要步骤不仅包括增加住院医师培训、额外培训和保持技能的模拟训练，还包括让患者和医生认可阴道器械助产分娩的安全性，并认识到由经验丰富的医护人员操作的阴道器械助产分娩是可以降低围产儿并发症率的。在实际操作以及模拟训练中，住院医师培训点应该配备技术娴熟的医生讲解技术要领和机制。

三.产前和产时胎儿状态评估

　　电子胎心监测依然是产时评估胎儿状态的主要方法，经常主宰着一次妊娠的分娩方式(图1)。

图1：产时胎心率监测评估

　　近十多年来，在美国，85%以上的分娩用上了连续产时胎心监测。然而，尽管这项技术监测预期能改善围产儿临床结局和随之而来的剖宫产分娩增加，但自美国和其他国家推广以来，脑瘫的发生率并没有因此而减少。虽然有研究发现，在低风险的患者中连续监测没有比间歇性听诊好，但间歇性听诊需要整个产程中的一对一护理，在高危产妇或当听诊已经检测有胎心率异常的还是不合适的。虽然低风险产妇选择间歇性听诊是合理的，但是应出台相应的规定，确定适当的产妇人群、听诊所需的频率以及转为连续胎心监测的标准，并予以实施。

　　连续胎心率监测是通过胎儿心率模式预示宫腔内胎儿酸中毒的轻重，它非常重要的局限性在于解读者之间的差异巨大，而且事实上许多胎儿胎心率模式对不良临床结局的阳性预测值很低。
　　2008年美国儿童健康和人类发育研究所修订的解读胎儿心率模式指南启用了一个三层解译系统。I类胎心率模式：能很确定地预测胎儿的正常酸碱状态，属于“正常”。III类胎心率模式：预示着异常胎儿酸碱状态，属于“不正常”。中间的II类胎儿心率模式包括那些不能被列为I类或III类的中间类型。这个机构建议I类不需任何形式的临床干预，但支持迅速评估III类胎心率模式的产妇。尽管希望通过有效的临床干预解决异常III类胎心率模式，这可能有助于避免不必要的剖宫产，但在这些努力不奏效的情况下，建议尽快结束分娩(图 1)。中间的II类胎心率模式需要高度关注，但并不需要立刻结束分娩，建议评估、持续监测和再评估。通过调整改善子宫胎盘灌注(如调整催产素滴注速度、给予产妇吸氧、改变产妇体、治疗产妇低血压)可能会让其转变成I类胎心率模式。

　　胎头刺激使胎心率加速支持不存在代谢性酸血症。以前使用胎儿头皮血采样测胎儿头皮毛细血管pH值，但床边测胎儿头皮pH所需的仪器在美国已经很难找到。其他配套技术(如胎儿脉搏血氧仪、胎儿心电图ST段分析仪、计算机控制胎儿心率模式解读仪)用来改善新生儿临床结局的效果还没有得到证实。也就是说在证实有效的监测技术出现之前，大幅减少因胎心率异常导致的剖宫产率的可能性不大。

　　必须牢记任何依赖人为解读的检查都会受当事人需要决策而产生的压力和周围环境施加的压力的影响，这将导致高假阴性率或高假阳性的检查结果，其取决于当事人担心误诊多一点还是担心漏诊多一点。就胎儿电子监测而言，假阳性意味着会有不必要的手术分娩，而假阴性意味着会有胎儿不良的临床结局以及随之而来的决策者和医院所要承担的相应后果。尽管有人相信连续胎心率监测可能防止一些不良结局，但大量证据说明，总体上它已经造成了许多不必要的临床干预，其结果是剖宫产率上升，胎盘植入率和产妇并发症率和死亡率也随之增加。讨论连续胎心率监测时，被“拯救”胎儿经常被用以证明这项技术的优越性，但却很少提及更多的因假阳性结果接受了过度医疗所致的并发症甚至死亡的产妇。另一个重要而经常被忽视的现实是剖宫产的这些风险随着妊娠次数的增加而累积。

　　鉴于胎心率解读的主观性，医院应针对以胎心率不良作为剖宫产指征来制定出某种形式的质量控制显得尤为重要。应该使用胎心率模式记录手术指征，如果以II类模式为指征剖宫产，则应该有确认试验并记录在案，如头皮刺激无反应、胎心变异性减少。应实行定期审计和报告制度，给医护人员提供按适应症和产程分类的剖宫产手术分娩率的反馈信息。

原始档案！见下图......

供稿：美国尤尼斯.肯尼迪.施莱佛儿童健康和人类发育研究所、母胎医学学会、美国妇产科学会

翻译：
1) 程冉 - 安徽省第二人民医院妇产科
2) 赵培山 - 美国塔夫斯大学医学院麻醉科
3) 胡灵群 - 美国西北大学芬堡医学院麻醉科

审稿：蔡贞玉 - 中国医科大学航空总医院(北京)产科主任

主审：胡灵群医生