164例卵巢低反应患者体外受精治疗促排卵方案分析

 
    卵巢低反应（poor ovarian response，POR）是指在超促排卵时，卵巢对促性腺激素（Gn）反应低下，导致卵巢刺激周期Gn用量多，获卵数减少，周期取消率高，临床妊娠率低，临床治疗困难。2011年制定的博洛尼亚标准[1]统一了POR的诊断标准，便于规范评估临床治疗方案。笔者回顾性分析了河北医科大学第四医院（简称我院）按此标准诊断的POR患者的临床特点及不同超促排卵方案的临床结局，以探讨最适合POR患者的临床促排卵方案。
1 对象与方法
1.1 研究对象
    回顾性分析2010年12月—2012年10月在我院生殖医学中心接受体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕且诊断为POR的患者164例共186个周期。按治疗方案分为长效长方案组（86个周期）、短方案组（41个周期）和微刺激组（59个周期），比较所有患者基础内分泌值，分析不同促排卵方案患者的Gn用量、Gn用药时间、获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、着床率、移植周期取消率、移植周期临床妊娠率和流产率等相关指标。纳入标准采用2011年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）共识中对POR定义提出的博洛尼亚标准[1]：①高龄（≥40岁）或具备POR的任何危险因素；②前次POR（常规刺激获得≤3个卵子）；③一个异常卵巢储备试验结果[如窦卵泡＜5~7个，或抗苗勒管激素（AMH）＜0.5~1.1μg/L]。以上3条中至少符合2条可定义为POR。本研究经医院伦理委员会审核通过，并经患者知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1长效长方案   
    于启动前黄体中期皮下注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa，我院使用注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球，北京博恩特药业有限公司， 3.75 mg/支）1.5 mg，用药后第21天测定血清黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平，并以B型超声（简称B超）监测子宫内膜（endometrium）厚度及卵泡直径，若达到降调节水平（LH≤5IU/L，FSH≤5 IU/L，E2≤50 ng/L，子宫内膜厚度≤5 mm），则给予Gn，包括注射用重组人FSH（默克雪兰诺有限公司，瑞士），注射用尿FSH（丽珠集团丽珠制药厂）或者人绝经期促性腺激素（HMG，丽珠集团丽珠制药厂）150～300 U/d启动促排卵，当主导卵泡有2个直径达18 mm或3个达17 mm，且血清E2水平达到每个卵泡约200～300 ng/L时，当日晚20：00皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素（hCG，默克雪兰诺有限公司，250 μg/支）250 μg，36～37 h后经阴道超声指导下取卵。
1.2.2 短方案   
    治疗周期月经的第2天阴道超声检查，若子宫内膜厚度＜5 mm，最大卵泡直径＜10 mm，则开始使用GnRHa（醋酸曲普瑞林注射液，商品名达必佳，瑞士辉凌制药有限公司，0.1 mg/支）0.1 mg/d皮下注射直至hCG注射日，于月经周期第3天开始给予Gn 150～300 U/d，根据阴道超声监测卵泡的发育情况调整FSH或HMG的用量，当主导卵泡有2个直径达18 mm或3个达17 mm，且血清E2水平达到每个卵泡约200～300ng/L时，当日晚20:00皮下注射重组hCG 250 μg，36～37 h后经阴道超声指导下取卵。

1.2.3 微刺激方案    
    患者于月经周期的第2天至第7天口服来曲唑（letrozole，LE，江苏恒瑞医药股份有限公司， 2.5 mg/片）5 mg/d，月经周期第5天开始加用注射用尿FSH（丽珠集团丽珠制药厂）或者HMG（丽珠集团丽珠制药厂），当有1～2个卵泡平均直径达到14 mm时，每日行阴道超声和血清激素水平监测，主导卵泡有1个直径达16 mm，血清E2水平达到每个卵泡约200ng/L时，当日晚23:00注射GnRHa（达必佳）0.1 mg，次日根据阴道超声和血清激素水平决定取卵时机，必要时紧急取卵，取卵后第3天移植。3组均于取卵当日开始常规行黄体酮注射液（上海通用药业股份有限公司，20 mg/支）40～60 mg/d肌内注射支持黄体功能，必要时加用hCG 2 000IU，隔2日1次，共3次。胚胎移植后30 d B超见宫腔孕囊回声为临床妊娠。

1.3 统计学方法
    采用SPSS 11.5统计软件分析结果。定量资料均符合正态分布，数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，组间多重比较用LSD法。定性资料用百分比表示，组间比较采用卡方检验，组间多重比较用卡方分割法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2  结果
2.1  3组患者临床资料和一般情况比较 
    164例患者年龄23～46岁，平均（35.14±5.61）岁，＜40岁112例（68.3%）；原发不育95例，继发不育69例。盆腔手术史者28例（17.1%），盆腔粘连手术史15例（9.1%），子宫内膜异位症（EMs）21例（12.8%），盆腔结核病史5例（3.0%）。3组患者在年龄、不孕时间、体质量指数（BMI）、血清基础LH及FSH水平等方面差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2  3组患者用药方案和临床结局比较
    3组患者受精率、卵裂率、可用胚胎率、优胚率及妊娠率差异无统计学意义（均P＞0.05）。微刺激方案组Gn使用时间、Gn用量低于长效长方案组及短方案组，差异有统计学意义（均P<0.05）。微刺激方案组胚胎冷冻率高于长效长方案组，差异有统计学意义（P＜0.05）。长效长方案组获卵数高于其他2组，移植周期取消率低于其他2组，差异有统计学意义（均P＜0.01）。见表2。

3 讨论
    Garcia等[2]于1983年首先提出POR的概念，但之后对POR的定义及诊断标准并不统一，因此对其治疗策略的有效性也无法进行合理的评估。2011年ESHRE制定了POR诊断标准共识，即POR的博洛尼亚标准。标准中综合年龄、导致POR的危险因素、既往POR病史及卵巢储备试验共同诊断POR。目前约9%~24%的患者在IVF治疗时发生POR[3]，POR在＞40岁的女性中发生率超过50%[1]，但年轻患者也很常见。本研究中年龄＜40岁POR患者占68.3%，表明年轻患者发生POR的比例也较高。发生POR的病因尚不明确，可能与卵巢储备功能下降，即卵巢皮质区储存可发育为成熟卵泡的卵泡数目减少有关；年轻、激素水平正常的妇女发生低反应可能与卵巢颗粒细胞上的FSH受体（FSHR）下降有关[4]。

    也有研究证实卵泡液中存在特殊的FSHR结合抑制剂（FSHRbinding inhibitor，FSHR-BI），可能是导致POR的原因。此外，卵巢局部的旁分泌/自分泌机制也可能影响卵巢对外源性促性腺激素刺激的反应，确切机制目前尚不明确。EMs、盆腔粘连等盆腔疾病及盆腔手术（如卵巢打孔术、卵巢楔形切除术、囊肿剥除术等）均可能导致卵巢反应不良甚至卵巢早衰。本研究中既往有盆腔手术史者28例（17.1%），盆腔粘连手术史15例（9.1%），EMs 21例（12.8%），盆腔结核病史5例（3.0%），可能由于盆腔粘连、手术造成卵巢组织损伤或影响卵巢的正常血液供应引起。医源性的放化疗也可能对卵母细胞构成不可逆致死性的影响，而导致卵巢储备降低。由此可见，多种因素均可导致POR。

    POR的处理也是临床工作中的一大难题。长方案是促排卵的经典方案，能够抑制内源性Gn，使卵泡发育同步化，但越来越多的研究表明，长效GnRHa对血清LH水平抑制强，更促成了卵巢的低反应。短方案也常使用，其对垂体的抑制比长方案要轻，也常应用于POR患者。但这两种方案均会导致Gn量增大、Gn使用时间延长，本研究也得到了此结论。一般认为降低GnRHa剂量，提高Gn的起始剂量可获得较多的卵泡，使周期取消率降低[5]，因而是适合POR患者的促排卵方案。但更多的研究表明，加大Gn总量未能改善POR的妊娠结局[6]。大剂量的Gn可能导致卵母细胞的非整倍体以及胚胎的嵌合体比例增高，对子宫内膜的容受性、胚胎的发育与着床也有着影响，而使用小剂量Gn微刺激方案和自然周期方案越来越受到推崇，Lazer等[7]发现微刺激组比高剂量Gn （≥300IU）组的临床妊娠率和活产率更高。
    POR者常表现为卵泡期缩短，颗粒细胞FSHR表达降低，为了创建一个长的卵泡募集窗，芳香化酶抑制剂（来曲唑）起到了很大的作用，来曲唑可以阻断生成雌激素，降低雌激素的负反馈，增加促性腺激素的分泌，刺激卵泡的发育；作用于卵巢局部，阻断雄激素底物转化为雌激素，使卵巢内的雄激素堆积，增加卵泡对FSH的敏感性，刺激胰岛素样生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）及其他内分泌和旁分泌因子，协同FSH促进卵泡发育[8]，通过IGF-Ⅰ系统提高卵巢对激素的反应性，节约了Gn用量，比较适用于POR患者。本研究显示，尽管微刺激方案获卵数较低，但3组妊娠率差异无统计学意义，且微刺激方案的胚胎冷冻率最高。有报道在微刺激中新鲜胚胎周期临床妊娠率低于冷冻胚胎周期[9]，可增加微刺激方案的累积妊娠率。微刺激方案在不降低成功率的前提下，胚胎冷冻率最高，并减少了Gn用量和成本，缩短了治疗时间，减少了并发症，提高了患者的依从性可重复性高[10-11]，不失为一种有效的促排卵方案。微刺激方案的不足之处是内源性LH峰易提前出现，常发生紧急取卵，甚至部分卵泡提前排卵，所以微刺激方案决定取卵时机很重要。

    多种因素可导致POR，微刺激方案具有刺激轻微、用药少、疗程短、费用少、周期可重复性较高、对患者的身体损伤及治疗并发症少等优点，且有累积妊娠率高的前景，较适用于低反应患者。

参考文献
  [1] Ferraretti AP，La Marca A，Fauser BC，et al. ESHRE consensus on the definition of ′poor response′ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria [J]. Hum Reprod，2011，26（7）：1616-1624.
  [2] Garcia JE，Jones GS，Acosta AA，et al. Human menopausal gonadotropin/human chorionic gonadotropin follicular maturation for oocyte aspiration: phase Ⅰ, 1981[J]. Fertil Steril，1983，39（2）：167-173.
  [3] Polyzos NP，Devroey P. A systematic review of randomized trials for the treatment of poor ovarian responders: is there any light at the end of the tunnel?[J]. Fertil Steril，2011，96（5）：1058-1061.
  [4] Cai J，Lou HY，Dong MY，et al. Poor ovarian response to gonadotropin stimula -tion is associated with low expression of follicle-stimulating hormone receptor in granulosa cells[J]. Fertil Steril，2007，87（6）：1350-1356.
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  [6] 田莉峰，伍琼芳，苏琼，等. 卵巢低反应患者行IVF助孕不同促排方案对妊娠结局的比较[J]. 江西医药，2013，48（6）：479-482.
  [7] Lazer T，Dar S，Shlush E，et al. Comparison of IVF outcomes between minimal stimulation and high-dose stimulation for patients with poor ovarian reserve[J]. J Reprod Med，2014，2014，581451.
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