红房子专访|刘江勤教授专访：新生儿早期贫血的预防及超低出生体重儿的救护

1、妇产科在线：刘教授您好，非常感谢您能接受中国妇产科在线的专访。新生儿早期贫血多数会伴随其他症状出现，因而容易被忽视。而急性失血可致循环衰竭，重度溶血可致胆红素脑病，两种情况均可危及患儿生命或遗留后遗症。那么，新生儿早期贫血发病的相关影响因素有哪些？又有哪些预防措施呢？

刘江勤教授：首先非常感谢妇产科在线为我提供一个与大家探讨这一问题的机会。新生儿贫血有许多原因，有些甚至受到围产期母体的影响，我们常常把这些原因分成以下几种类型：1）失血性；2）溶血性；3）一些相关特殊疾病造成，如感染；4）医源性失血；5）先天因素。其中大部分类型可以找到相关致病因素，进行早期预防，但有些无法预防，如母体出血导致的新生儿贫血，常常需要产科医护人员及时发现，分娩时需要强大的产科、儿科救治团队共同合作。再比如双胎输血综合征，大部分见于单绒双羊的双胎，这类双胎在孕早期可以进行诊断，通过产科有效管理降低发生严重损伤的风险，一旦胎儿贫血达到一定程度，会引起严重的后遗症，必要时可以进行宫内治疗及提前结束妊娠。另外，大部分胎儿水肿及宫内严重贫血都是因为母体是RH阴性血型，但现在临床上基本没有此类情况的出现了，因为产科对RH阴性血的孕妇有严格的管理流程，发现问题及时处理，减少了后期发生严重并发症的可能性。而对于出生后的严重溶血，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症和丙酮酸激酶缺陷症，都属于红细胞酶缺陷，可通过早期筛查发现，由于这种缺陷具有地域性分布特点，因此可以对高危人群进行筛查，及早预防。由感染引起的新生儿贫血，可以预防感染。早产儿的贫血常常是由多种因素引起的，既有感染问题，也有失血问题，再有就是医源性贫血，由采血、治疗引起，这类贫血需要综合性措施来降低贫血的可能性，才能预防新生儿早期贫血，同时得到一个良好的结果。

2、妇产科在线：超低出生体重儿在临床上的存活率较低，并发症及远期不良结局较多，在临床救护中有较大的困难。您在超低出生体重儿方面有较多、较好的临床救治成果，您所在科室对超早产儿的救治水平也和发达国家相接轨，因此，您在这方面的经验非常值得更多医护人员学习。可否介绍一下您在超低出生体重儿上的救护经验？

刘江勤教授：极低出生体重儿指出生体重低于1500g，超低出生体重儿指出生体重低于1000g，在美国、日本、加拿大等发达国家，新生儿科主要救治人群为超低出生体重儿。目前，我国新生儿专科的主要救治人群为极低出生体重儿，超低出生体重儿尚未成为我国新生儿专科主要救治人群。从全国大范围来讲，更多地关注极低出生体重儿，这与社会和经济发展有关。随着我国社会和经济的发展，未来三年，超低出生体重儿可能成为新生儿科主要救治人群。事实上，我们把超低出生体重儿称为新生儿专科“皇冠上的明珠”，反应科室综合救治能力，涉及各个器官的诊治。近5年，我们在这方面做了大量工作，这依赖于上海市第一妇婴保健院具有强大的分娩量，高危分娩、超低出生体重儿分娩数量多。随着经济的发展，家庭对这类孩子的救治需求明显提高，使我们有机会投入大量的精力为这些家庭服务。

超低出生体重儿的每个器官发育的都不成熟，因此我们常常按照各个器官对患儿进行分类，制定特殊方案进行管理，我们针对这项工作做了大量方案改进。超低出生体重儿的基本问题是过早地从母体内分娩出，因此我们要营造一个类似子宫的环境，使超低出生体重儿可以继续生长发育，避免发生疾病，减少身体损伤。从2013年开始，我院所有产房里出生的1250g以下的超低出生体重儿均用塑料薄膜包裹，达到很好的保暖效果，降低了低体温损害。另外，产房内会给与超低出生体重儿良好的呼吸支持，超低出生体重儿出生时相对来说是健康的，只是不能适应外界环境，因此出生后要给与呼吸支持，并不是气管插管，而是通过CPAP(持续气道正压)维持稳定呼吸，然后转入新生儿病房，最后在CPAP的维持下长大至健康体重。其中涉及大量的工作，特别是对护理的要求非常高。过去大量的超低出生体重儿由于佩戴呼吸设备出现鼻部损伤，随着护理技术的不断改进，这种情况现在已经很少发生。
 
超低出生体重儿的皮肤组织很薄，非常容易破，现在护理部有一套完整的方案进行新生儿皮肤管理。超低出生体重儿出生时进行UVC，3-5天后改为中心静脉置管，一共扎2-3针就可以了，有创的操作越少，说明超低出生体重儿管理得越好，侵入性操作越少，损害越小，效果越佳。相反，花费越多，创伤性操作越多，效果反而越差。这套流程叫以早产儿及家庭为中心的护理理念，涉及面较广，很难对单个技术进行解释，在此期间，我们做了大量工作，每年都要做3-5项技术改进，只有不断完善细节，超低出生体重儿才能有更好的结局。
 

3、妇产科在线：您参与了很多早产儿的救治工作，早产儿的治愈数量很大，恢复状况良好，对于早产儿家长非常担心的新生儿后遗症及是否能正常生长发育的问题您是如何看待的呢？

刘江勤教授：其实，以前我们也很担心七八百克的新生儿成活后会不会给家庭和社会带来很大的负担。从2014年开始，我们对救治成活的超低出生体重儿进行随访：2014年我院共出生141名超低出生体重儿，107名成活出院，随访到89名，其中只有两个孩子发生严重的后遗症，其他都同健康孩子一样。1岁前，我们担心孩子会不会走路，会走路之后担心孩子有无智力障碍，3-5岁又担心是否会有语言障碍。随访到4-5岁时，很多孩子与同龄孩子已没有差别。现在，每当家长带着这些孩子到医院随访时，医生护士都会特别开心，因为这是我们的成果。我们非常有信心告诉现在的一些超低出生体重儿家长，将来你们的孩子就同这些孩子一样。
 
当然，相较于足月儿，超低出生体重儿无论是神经系统的损害还是器官功能方面的风险都是更高的，但社会、家庭、医院的良好合作，可以降低这种风险，因此，我们完全没必要过度担心这一问题，更多的是需要大家一起努力，为早产儿创造良好的氛围和条件，带来更好的结果。我曾经遇到过一位加拿大的老师，从80年代开始随访超低出生体重儿群体，随访到快40岁，并没有发现远期严重问题，但他发现，对于这些孩子，社会评价会有点低，如医生、父母的评价会非常低，虽然一些孩子的视力、听力、口腔发育、运动能力与同龄孩子相比有所差别，但我们发现，这些孩子其实并不比同龄孩子差，如一些脑瘫孩子，虽然可能要坐轮椅，但他们的生活质量并没有下降。总而言之，家人要营造一个良好的环境来帮助他们，同时要用积极的心态面对这一问题，全社会共同努力，才能给早产儿创造一个良好的未来。

【专家简介】刘江勤博士于2009年毕业于复旦大学儿科医院，获得儿科学博士学位，新生儿专业，方向为早产儿脑损伤。2007-2009在加拿大艾伯塔大学（University of Alberta）的Royal Alexandra Hospital培训两年。2010年回国在同济大学附属第一妇婴保健院任新生儿科医生，副主任医师，副教授，硕士生导师。2015年起担任新生儿科主任。发表中英文论文多篇，担任中国医师协会新生儿科医师分会委员，早产儿专业学组委员；上海市围产医学会委员。拥有美国儿科协会NRP导师资格证，加拿大皇家内外科医学院SET培训证。