红房子论坛|李笑天教授专访：胎儿生长受限的相关概念及处理

1. ??中国妇产科在线：李教授您好，非常感谢您能接受中国妇产科在线的采访。胎儿生长受限是产科常见问题，也是围生儿发病和死亡的第二大原因。您在此次会议中与大家分享了题为《胎儿宫内生长受限》的报告，就此请您谈一下我国胎儿生长受限的相关概念及处理。
    
   李笑天教授：胎儿生长受限的相关概念主要有以下几个：
    
   1）胎儿宫内生长受限（FGR）和宫内生长迟缓儿或小样儿（SGA）有所不同，SGA是指出生体重低于同胎龄平均体重的第10百分位数，或低于同胎龄平均体重的2个标准差的新生儿，FGR指胎儿的生长发育未达到发展潜能的状况。最新的ACOG指南提出，FGR是指胎儿体重低于其孕龄平均体重第10百分位数，这一诊断标准的不足之处是无法正确判断胎儿的发展潜能。因此，出生体重偏小的新生儿有两种可能原因，一种是由于各种环境和母体、胎儿因素导致胎儿发育受限，另一种是由于自身个体差异导致胎儿偏小，无任何病理生理改变。因此，FGR 指胎儿发育受到限制，SGA则可能由于个体差异导致。
    
   2）早发型FGR和晚发型FGR。诊断FGR的妊娠时间<34周，称早发型fgr；诊断fgr的妊娠时间>34周，称晚发型FGR。往往早发型FGR病情严重，胎盘功能障碍严重，预后较差，胎儿缺氧程度重，晚发型FGR病情较轻。
    
   目前认为导致FGR的大部分原因为胎盘源性疾病，由于子宫胎盘血流灌注不足导致胎儿营养不良及慢性缺氧。其实，导致FGR的因素有很多，如母体因素、环境因素、胎儿本身因素、胎盘脐带因素，其中母体因素包括母体的慢性疾病、感染性疾病，胎儿因素包括胎儿畸形、染色体异常。研究发现，绝大部分因素都是通过影响胎盘的发育而引起FGR，比如母体慢性高血压、糖尿病、慢性肾炎等，都会影响胎盘的发育，导致胎盘血流灌注不足，称为胎盘源性FGR。
   
   

   胎盘源性FGR分成两大类，一类是母体来源的胎盘血流障碍，临床改变的主要指标是妊娠早中期子宫动脉多普勒血流阻力增高，甚至出现切迹。因此，在妊娠早中期出现子宫动脉切迹及血流改变的FGR患者，往往预示将来发生母体来源的胎盘源性FGR。这类疾病主要是滋养细胞侵蚀子宫螺旋小动脉，导致子宫螺旋小动脉重铸障碍，其病理生理改变类似于妊娠期高血压疾病相同。临床上针对FGR史的患者，有人用小剂量阿司匹林来预防母体来源的胎盘源性FGR的发生。研究表明，应用小剂量阿司匹林之后子痫前期的发生率有明显下降，但是不能降低FGR的发生。另一类是胎儿来源的胎盘血流障碍，脐带血流经过胎盘绒毛循环，再回到胎儿体内，这一通路的障碍也会导致FGR的发生，其主要病理表现是慢性绒毛炎症、绒毛发育不良等疾病。先天性胎儿疾病往往会造成胎儿-胎盘循环障碍，导致FGR发生。这一类疾病复发率很高，有报道称胎儿来源的胎盘血流障碍复发率可以高达70%。对于这类疾病，应用小剂量阿司匹林和低分子肝素是无效的。曾经有人报道应用抗高血脂的药物具有一定的临床效果，但是目前尚无大样本循证医学证据。
    
   3）FGR的分期。估计胎儿体重越低，胎儿未完全发挥发育潜能的可能性越大，病情越严重。当胎儿体重小于第3百分位数课作为病情严重的分界点。因此，没有高危因素的FGR应该40周终止妊娠。如果出现任何问题，脐血流发生改变预示着胎儿胎盘循环障碍、胎盘循环阻力增高以及胎盘灌注可能存在问题。当发现脐动脉血流改变，如轻度改变为脐动脉搏动指数PI、S/D升高，大于第10百分位数，进一步加重时出现舒张末期血流缺失或舒张期血流反流。因此，随着脐动脉血流的指标不断加重，胎儿病情会进一步加重，胎儿的预后也会发生明显的改变，需要提前终止妊娠。
    
   另外，静脉导管的改变问题，当静脉导管出现返流时预示着胎儿随时可能会发生失代偿、胎死宫内以及一系列并发症。因此，可以通过脐动脉血流指标和静脉导管的改变来评估FGR的严重程度，分为0-1-2-3-4五级。脐动脉无任何改变，胎儿体重<第10百分位，但大于第3百分位时称为0级fgr，一般建议孕40周终止妊娠；脐动脉轻度改变，或者无血流改变，但是胎儿大小小于第3百分位，称为1级fgr，建议提前到37周终止妊娠；脐静脉出现舒张末期缺失时称为2级fgr，建议34周终止妊娠；脐静脉反流，静脉导管出现问题，称为3级fgr，进一步提前到30周终止妊娠；静脉导管反流，或者胎儿监护出现异常时，称为4级fgr，如果胎儿有存活可能，应随时终止妊娠。但是，这个建议也不是绝对的，临床医生根据患者个体情况，还需要考虑孕妇是否存在其他并发症和合并症，胎盘功能等改变等其他相关因素，综合考虑，权衡利弊，做出正确的判断。
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【专家简介】主任医师，博士生导师。现任复旦大学附属妇产科医院副院长，兼任产前诊断中心主任、上海市出生缺陷一级预防指导中心主任、妇产科教研室副主任。此外担任中华医学会围产医学分会委员、上海市医学会围产医学分会副主任委员、上海市医学会妇产科分会委员、医学遗传学分会委员。担任《中华围产医学杂志》、《实用妇产科杂志》、《中国实用妇产科志》、《中国医学研究杂志》、《中华妇幼 医学杂志》、《中国新药与临床》编委。长期从事产前诊断、高危妊娠和围产医学的研究和临床工作。以出生缺陷的产前诊断方法和策略、妊娠高血压疾病的发病机制和病理生理机制、胎儿窘迫的病理生理机制、胎儿监护的信号处理技术及其应用等为主要研究方向。