红房子论坛|张月萍教授专访：产前嵌合的诊断、质控措施与处理经验

1、中国妇产科在线：张教授，您好，非常感谢您接受中国妇产科在线的采访。首先，欢迎您来到中国参加红房子论坛。产前嵌合是临床遗传咨询中的一大难题，在进行产前嵌合确诊后的处理上您有哪些经验呢？

张月萍教授：产前嵌合现象非常普遍，无论诊断还是诊断后的咨询，都存在一定困难，因为产前嵌合在不同的组织中，异常细胞比例不同，事实上，产前诊断时受取材方法的限制，只能取到某个部位，例如绒毛活检，因为只能取到一个点，所以不知道这点之外是否存在异常细胞，这也是产前诊断最难的一个方面。临床中经常有这样的病例，胎盘解剖后不同部位的嵌合体比例不同，这对我们来说是一个很大的挑战。
 
在后期咨询中，遗传学报告只是一个非常刻板的数字，医生要结合实际情况，例如指标，评估胎儿是否有发育方面的异常，如发育落后、羊水量、肾脏和心脏方面的畸形等。另外，还要结合大量文献研究解读报告。嵌合体的咨询与处理并没有固定模式，临床上遇见特殊病例时，医生常常需要参考文献，如果文献报道同一类型的嵌合体致畸风险非常高，就需要提高警惕。相反，有些嵌合体预后非常好，就不需要过多关注，没有必要让孕妇焦虑不安，这是产前诊断过程中我们需要注意的问题。
 
再有就是随访，嵌合体在中孕期不一定有异常表现，但在胎儿生长发育过程中，甚至出生之后却可能出现异常，因此在孕妇咨询的时候要给与提示，如果孕妇有保留胎儿的愿望，一定要说明保留胎儿的风险，并且指导孕妇在患儿出生后进行后续治疗，促进患儿尽早康复。
 

2.中国妇产科在线：产前诊断是发现并确诊嵌合体的重要手段。而产前诊断的质控是产前诊断的重中之重，因为报告的质量决定了遗传咨询的科学性和正确性。请您谈一下产前诊断有哪些有效的质控手段呢？

张月萍教授：产前诊断有三个取样时间，因为羊水穿刺的安全系数较高，大多数孕妇应用的是中孕期的羊水穿刺，其他方法包括早孕期的绒毛取样和中孕期的脐带血穿刺。我主要讲一下羊水穿刺的质控：1）拿到一份羊水标本之后，通常先备份，以备羊水培养或其他实验失败之后，可以应用备份的羊水进行检测，避免重复进行羊水穿刺。2）在培养过程中收获细胞之后，根据国际规范标准，至少要计数20个，如果没有达到这一标准，这份报告的准确性就要大打折扣。规范的实验室会把试验方法及观察的细胞数量写在报告上，告知临床医生。临床上也经常见到一些不规范的报告，找到一个异常细胞就进行报告，这样会增加孕妇的焦虑，也会使临床医生的后续处理非常麻烦。3）核型分析要达到一定的条带数，染色体条带越长，分辨率越高。有些实验室做的染色体条带很短，未达到300条带，就会漏掉一些重复/缺失片段，在这方面，我国都有相应的规范。另外，现在国际上都已经开始应用新的方法，如高通量测序或染色体微阵列序列分析，这是2010年之后出现的新技术，敏感性提高很多，同时也带来了新的挑战。我们发现大量的微重复和微缺失原来是检测不到的，现在的芯片技术却可以检测出来，但是，微重复和微缺失的致病性与危害还是未知的，尚无国际、国内的统一规范，这是产前诊断面临的难点和热点。相信在不久的将来，相关规范就能够出台，对指导临床医生如何解读报告和孕妇的后续处理将有巨大帮助。

3.中国妇产科在线：有研究表明羊水穿刺产前诊断中，并非所有嵌合体都是真性嵌合，请您谈一下产前诊断中怎样更好地对嵌合体进行最后诊断？

张月萍教授：我们拿到羊水标本之后，要在体外进行培养，必须人为加入各种各样的刺激因子，保证细胞的生长，只有细胞生长到一定时期，并且达到中期的时候，才能观察到清晰的染色体。在这一过程中，很可能因为实验中的人为因素，导致出现一部分异常细胞，这就称为假性嵌合。避免这一现象的方法就是在核型分析时增加计数的细胞量，一般发一份产前诊断报告需要观察到20个细胞，如果在20个细胞中发现一个异常细胞，就必须增加计数细胞量，如果在增加计数量后未发现异常细胞，就考虑为假性嵌合。另外，现在还有更敏感的检测手段——高通量测序和染色体芯片，染色体芯片对于嵌合体的敏感性为30%，高通量测序可以达到20%。对于低比例嵌合，我们还会对标本做荧光原位杂交技术（FISH），这个技术能够看到上千个细胞，对于嵌合体的辅助诊断很有帮助。

【专家简介】张月萍，主任医师，博士，复旦大学附属妇产科医院集爱遗传科主任，中国遗传学会遗传诊断分会委员，上海市遗传咨询专家委员会委员，上海市产前诊断技术专家委员会委员，上海医师协会母胎医学分会委员，上海医学会生殖医学分会委员，上海医学会分子诊断专业委员会委员，上海医学会超声分会委员，上海遗传学会遗传与分子诊断专业委员会委员。长期从事生殖遗传学、出生缺陷干预和产前诊断的临床和研究工作，承担并参与完成国家级和省部级多项科研项目，在国内外期刊发表论文50余篇，主编、参编医学专著五部。