专家简介:梁梅英,女,1965年生,产科主任医师、硕士生导师。1989年毕业于北京医科大学医疗系,后获临床博士学位。毕业后一直在北京大学人民医院妇产科工作,20多年来从事于临床医疗、教学及科研工作。1996年后专业于围产医学及产前诊断,在围产保健、妊娠合并症及并发症的高危管理、产科疑难重症的诊治及处理上积累了丰富的临床经验。2002-2003年在加拿大西乃山医院进修学习产科临床及产前诊断技术,掌握染色体疾病的实验室诊断技术及熟练的脐血穿刺技术,具有对出生缺陷的临床咨询能力。近年来主要研究方向为妊娠合并血液系统、免疫系统疾病的临床诊治及处理,通过与相关学科的密切合作,成功诊治了妊娠合并各类严重的血液疾患病例,如严重血小板减少、白血病、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征等,及妊娠合并各类免疫系统疾患,如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、混合性结缔组织病等,诊治水平在国内处于领先水平,具有一定的影响力。近年来作为课题负责人承担了北京市多项临床研究课题,已在国内核心期刊发表妊娠合并症及产前诊断等相关论著40多篇,参与编写相关专业书籍6部、指导研究生10多名。
中国妇产科在线:梁教授您好,非常感谢您能接受我们中国妇产科在线的采访,我们都知道随着经济的发展、科技的进步,人们对妊娠期高危妊娠的保健问题有了更高的要求,能不能请您谈一下,国际上高危妊娠保健领域的发展情况如何?
梁梅英教授:高危妊娠的范畴很多,包括母体和胎儿两方面存在的任何可能危害母婴健康或导致围产期预后不良的妊娠。目前随着围产医学的发展,产科学已分成了母体医学和胎儿医学两方面。在高危妊娠的保健领域,随着高危病种的变化,已逐渐从重视诊治产科的各种并发症转变到重视孕期并发症的预防、以及关注妊娠合并内、外科疾患的诊治;诊治的模式也越来越与多学科合作密切相关。就北京市近几年的孕产妇死亡病种来看,占前位的疾患已转变为内科合并症。因此,对产科医生而言,就需要不断学习各种内科疾患原发病的病生理特点、临床表现、诊治、以及在合并妊娠时对胎儿的影响、诊治上的不同等特点。国际上发达国家目前在高危妊娠的保健上都很重视妊娠期各种疾患诊疗规范的制定和持续的培训,以期能更好的提高保健质量。我国围产领域近年来也在积极跟进国际上发展的步伐,这几年产科学组在杨慧霞教授的带领下,针对高危妊娠也制定了非常好的十余个产科指南,并且在应用中不断修改和完善。如产后出血、妊娠期高血压疾患、早产、前置胎盘、妊娠期糖尿病病、妊娠合并甲状腺功能低下、妊娠合并胆汁淤积综合征等疾患的治疗指南。这些指南给临床工作提供了非常好的指导,对提高我国不同区域产科质量起到了积极的促进作用。但同时也发现临床中还有很多问题、很多困惑尚未能解决,这就需要我们从事围产医学的工作者在自己的研究领域不断探索和总结。
中国妇产科在线:近年来您的主要研究方向为妊娠合并血液系统、免疫系统疾病的临床诊治,也已取得了一定的成绩,诊疗水平在国内处于领先,能否请您简单谈谈选择这个研究方向的原因及目前在此领域国内外的研究现况?
梁梅英教授:以妊娠合并血液疾患及免疫疾患做为我目前的主要研究方向,主要是基于我院血液科和免疫科的学科优势。大家都知道北京大学人民医院血液科在全国血液疾病的诊治中处于领先地位,无论从临床还是科研都集聚了国内最优势的资源。依托这种优势,近十余年来我院产科收治了大量北京各区、县医院转诊及部分外省市慕名而来的妊娠合并血液疾患孕妇,各种疾患病例数逐年在增多,年收治患者数在国内三级综合医院中处于领先。如妊娠合并血小板减少收治80多例/年,其中多数为重度者。此病源优势非常有利于我们在此领域进行相关的临床科研;此外,我院免疫科近年来也发展迅速,从临床到科研都取得了骄人的成绩,也吸引了大量的病源。而在免疫疾患中很多疾患是好发于育龄女性,如系统性红斑狼疮,抗磷脂综合征等,这些患者在原发病得到治疗稳定后都有了妊娠的需求。而免疫疾患常常会侵犯血液系统,如表现为白细胞、血小板的减少及贫血等;同时在临床表现上两个系统的很多疾患又常存在重叠。因此,如何对这两个系统疾患在妊娠期做好保健,通过系统管理和及时、必要的干预治疗使母儿得到最好的结局是临床需要重视和探索的。基于我院相关学科的优势和综合诊治能力,非常有利于我们对这些疾患在妊娠期的保健及诊治进行相关研究。这里我重点谈谈目前国内外在妊娠合并血液疾患方面诊治的现况。
随着相关学科诊疗水平的不断提高,目前妊娠合并血液系统疾患患者逐渐增多,从常见的缺铁性贫血、免疫性血小板减少症(ITP)到少见的再生障碍性贫血(再障)、骨髓异常增生综合症(MDS)、原发性血小板增多症、凝血因子缺乏、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)以及恶性的急、慢性白血、,淋巴瘤等。这些患者部分为孕前已明确诊断,经过相应治疗病情稳定后有生育要求者;而部分为妊娠期首次出现、在孕期诊断者。由于除贫血外,多数血液系统疾患的发病率较低,多年来国内外在此领域的相关研究较少,进展缓慢,多数疾患文献报道也主要为回顾性临床病例分析或个案报道,缺乏大样本、前瞻性的相关研究。因此,多数疾患都缺乏在妊娠期诊治的规范可参考。这种现状在国内带来的问题即是孕期保健和诊治中缺乏标准,可参考的标准多数也是十多年前教科书的内容。诊治中多以临床经验为主,或是过度保守、或是过度治疗,导致母儿结局差异很大。以相对较常见的妊娠合并血小板减少疾患为例,孕期严重的血小板减少病因中主要为ITP。国际上诊疗进展最早为1996年,英国血液学会母胎血液学组首次制订了孕期ITP诊断及治疗的标准,而后的近20年期间,由于缺乏提供更有利的循证医学证据,一直无专门针对ITP在妊娠期诊治的指南发表。只是在2003年英国血液学会、2010年 国际共识(北美洲、欧洲和澳大利亚22名专家共同发表)、2011年美国血液学会ITP诊治指南中,涉及到妊娠期诊治的部分内容,而观点与前基本是一致的。2014年我们阅读到由日本血液学、产科学、儿科学及麻醉学会针对妊娠期ITP的诊疗制定的一个共识,发现此共识针对目前临床中关注的问题提出了有证据等级的观点,对临床有较好的帮助。为此,我们已翻译并解读了此共识,将在今年《中华围产医学杂志》第4期发表。以上例子说明在此领域国内外的进展非常缓慢。由于缺乏可参考的指南和较可靠的相关研究结果,因此在临床实践中就常会困惑,特别是碰到一些复杂、不典型、诊治效果不满意的病例。这是我们近年来诊治各种血液疾患者时面临的最大的困难和挑战。
中国妇产科在线:基于您以上谈及的内容,我们了解了高危妊娠及您所研究的领域国内外的发展现况。在妊娠合并血液疾患的诊治方面,人民医院产科在过去的十多年中取得了一定的成绩,具有了一定的特色,您能给我们介绍下主要体现在哪些方面吗?
梁梅英教授:在过去十多年中,我院产科收治的血液疾患孕妇中,以合并严重血小板减少为最多,其次为合并再障、MDS、急、慢性白血病等,此外,原发性血小板增多症、凝血因子缺乏、PNH的孕妇也逐渐在增多。在诊治过程中,我们与血液科、免疫科、新生儿科、手术室、血库、ICU等相关科室也建立起良好的多学科协作体系和诊治模式,并不断得以完善。医院、各相关学科主任都非常支持我们的工作,根据相关主业方向安排了固定的教授负责不同疾患孕妇在孕期保健和诊治中的专业问题。如血小板减少、出凝血疾患等由张晓辉教授负责,急性白血病由江浩教授负责,慢性白血病由江倩教授负责。妇产科王建六主任非常支持产科在此方向的不断发展,科室成立了妊娠合并血液病专业组,由我负责,还有多名副高级和主治医师共同参与。并为就诊的血液疾患孕妇随时提供建档和根据病情需要及时收入院的绿色通道。因此,这几年中无论急诊就诊的患者、还是在我院产科定期保健的患者,门诊均有固定的血液科和产科专家负责,一旦患者出现病情变化时,我们能在最短时间内通过科室绿色通道将患者收入院,并迅速电话联系相关的专家进行急会诊,使患者得到最及时的诊治。在围分娩期,根据病情我们会组织多学科会诊,讨论制定诊治方案,最大程度给每一位患者提供最有利的诊治。此外,多年来我院血库对血液疾患孕妇诊治中的血源供给上也始终保持着绿色通路。在上述条件下,虽然每年我们诊治危重的血液病患者有几十例,但无一例孕产妇的死亡,围产儿的结局也不断得以改善,诊疗水平在国内处于领先。目前我院已成为北京市妊娠合并血液病会诊和转诊中心,不断吸引了更多患者的就诊,也使我们的病种、病例数逐年显著增加,逐渐发展为产科的特色专业之一。同时,我们也对10多年来我们诊治的临床资料进行了总结和随访,近年已在国内《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》上发表了10余篇相关研究文章、国外SCI3篇,并于2012年获得首度临床特色研究课题《妊娠期免疫性血小板减少症患者孕期治疗与母儿结局的相关研究》,目前课题尚在进行中。今年我们又建立了不同疾患临床资料和孕期、产后的血液标本库,以期在此领域进一步进行更深入的研究。
中国妇产科在线: 从您以上谈到的,我们感到了人民医院在妊娠合并血液疾患诊治方面的整体实力和科室优势,但也意识到这些患者都是很高危的患者,医疗风险很大,在国内外当前的诊治现况下、在目前国内的医疗环境下,您是如何把握这些风险而能不断探索?
梁梅英教授:是的,这些患者都是很高危的患者,部分孕期病情较稳定者相对好些。但很多到我这的患者可能是既往多认为不宜妊娠、但又有强烈做母亲愿望者;或是在诊治中病情加重、或治疗效果不好难以继续维持妊娠者。对这些孕妇的处理要么终止放弃妊娠、要么在较大的母儿风险下尝试严密监测病情及必要的药物或支持治疗,争取有望获得成活的新生儿。但因为缺乏相关的诊治参考,很多时候只能不断查阅文献资料、根据既往我院的经验、资料总结和随访发现的共性问题及观察到的疗效、尝试着把握诊治标准和选择治疗方式,总是希望能够在我们和患者共同的努力下带给母儿最大的利益。如近几年中,一些孕早期血小板即严重减少小于<10x109/L的孕妇,我们在给予多疗程输注丙球蛋白、孕晚期再加用激素或激素联合丙球蛋白治疗后,多数都维持妊娠至34-36周后,达到了较理想的孕周。在2012年首都特色临床应用课题的支持下,我们进一步前瞻性对孕期治疗与母儿结局进行了研究,并联合新生儿科对子代进行神经系统、生长发育的评估,随访结果也都很好。因此,我最大的感受就是始终在探索中诊治。但欣慰的是,经过这些年的努力,很多既往认为不能继续妊娠的血液病患者得到了妊娠的成功,成为幸福的母亲;很多既往需要医源性过早终止妊娠者也在我们严密监测下获得了更好的围产儿结局,改变了既往在诊治中的很多观点。对我们而言,正是对这些患者的诊治,让我们能有机会从中不断发现疾病的临床特点、发现既往诊治中存在的问题,也才能不断有资料得以总结、才能产生新的想法和启示。因此,我觉得要感谢这些患者让我们在诊治水平上得以提高。从这个角度去看,我始终感到承担风险也是好事。尽管目前医疗环境让很多医生的工作发挥受到一些程度影响,但大多数医生还是能坚守自己的职业追求,能不怕承担风险,把给患者带来最好、最有利的诊治、促进医学的进步作为始终不变的目标。当然在医疗过程中,与患者的沟通、理解、和信任非常重要。当通过医生的言行,患者理解你是和她在共同承担着风险、共同为她努力时,自然能非常好的配合医生的诊治,会对医生产生超出你认为的信任,医疗纠纷也就少了。
中国妇产科在线 今天,我们对人民医院产科和您的研究领域了解了很多,最后希望您能从这些年对妊娠合并血液疾患的诊治的经验中,从专业角度,对同道们重点总结下妊娠合并血液系统疾病孕期保健及诊治中应关注哪些问题?
梁梅英教授:这是很重要的专业问题,我个人总结需要关注以下的问题:
一、首先应注意妊娠前血液疾病的评估及适宜妊娠的条件。对于孕前发现血液系统异常的患者,应尽可能明确病因,并在妊娠前进行疾病控制程度及是否适宜妊娠的评估。包括(1)经治疗病情处于稳定期不需用药物治疗,或药物治疗有效、可以选择对胎儿致畸风险低的药物替代;对于恶性疾患的患者,在病情达到完全缓解的情况下妊娠,可降低疾病在孕期的复发率及母体病死率;(2)对于贫血性疾病,经治疗后血红蛋白应维持在80g/L以上;血小板减少者,血小板数目最好稳定在30-50×109/L以上,临床上无明显出血倾向、凝血功能正常;对于未规范治疗或治疗无效、血小板计数稳定在20~30×109/L间、无明显出血倾向者应慎重妊娠;(3)对于再障、MDS、PNH等三系细胞减少者,除维持外周血血红蛋白、血小板计数水平达到以上标准外,白细胞计数应>2~3×109/L,中性粒细胞绝对值>0.5×109/L;(4)伴有严重内科疾患,有脏器功能受损及Rh阴性血者不建议妊娠。
二、重视妊娠期首次出现血液系统异常时病因学的诊断及鉴别:血液系统疾患可于孕期首次出现,其原因可能与妊娠期免疫状态改变、激素影响、特殊生理变化有关。病情转归产后部分好转,部分加重。孕期及时明确诊断对于评估病情及母儿预后、指导临床处理具有重要的意义。结合我院多年来收治的血液疾病患者的资料分析,我们发现妊娠期首次出现的血液疾病在病史及查体上缺乏特异性,多数病例为血常规检查发现异常而进一步就诊。因此,应重视孕早期血常规检查及孕中、晚期重复检查的必要性,同时提高对血常规异常结果所患疾病的认识、重视和学习通过相关检查进行病因学诊断及鉴别。(1)贫血类型的鉴别 :全血细胞及网织红细胞计数、肝肾功能及直接、间接胆红素、乳酸脱氢酶、外周血涂片检查、Coombs试验,血清铁、血清蛋白、叶酸和维生素B12浓度测定。上述结果有助于对妊娠期常见的缺铁性贫血及较少见的巨幼细胞性贫血和溶血性贫血进行鉴别;(2)免疫学检查:主要为系统性红斑狼疮及抗磷脂综合症等疾患的筛查,包括血小板抗体、补体C3、C4、抗核抗体、抗心磷脂抗体、β2糖蛋白抗体、抗dsDNA抗体等相关指标检查,排除免疫疾病导致的血液系统异常;(3)病毒学检测,包括甲型、乙型、丙型肝炎病毒、EB病毒、HIV和CMV等,除外由病毒感染所致的血液系统异常;(4)骨髓穿刺涂片、骨髓活检和骨髓造血细胞染色体检查:如果上述方法不能明确诊断,并表现为至少两系细胞减少时,建议应进行骨髓检查,包括骨髓涂片、活检及染色体检查,协助除外MDS和血液系统恶性疾病。骨穿结果不典型,诊断仍然不明确时,必要时需重复骨穿或等待产后随访而确诊;(5)骨髓免疫表型分析:对于两系或全血细胞减少,有条件者应检测CD55和CD59以除外PNH。
在上诉检查中,应强调外周血涂片、骨髓穿刺、自身免疫病筛查对病因诊断及鉴别的重要性。外周血涂片方法简单易行,尤其适用于基层医院,若发现细胞形态及比例异常、出现幼稚细胞时可初步筛查出部分血液疾患,特别是恶性血液系统疾患,有助于早期诊断。骨穿在血液疾患的诊断及鉴别中常有决定性作用,可明确有无原始细胞比例增高及各系异常发育,骨髓活检可明确有无造血细胞空间定位紊乱,有无异常染色体核型等,这些特殊检查对于高度怀疑再障、MDS之间的鉴别、除外恶性疾病有重要的作用。目前国外文献已明确孕期进行骨髓穿刺检查是安全的,但建议尽量在孕中期以后进行。此外,我院的资料显示孕期首次出现的血液系统异常可为自身免疫病的首发症状,后期有进一步累及多系统可能,故我们强调免疫指标筛查的重要性,争取对自身免疫病做到及早的鉴别和诊断。以上观点可供临床医生参考。
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