程蔚蔚教授专访：高危妊娠管理及二次剖宫术要点

中国妇产科在线：程教授，您好！非常感谢您在百忙之中接受中国妇产科在线的采访。在此次华西论坛上，您作为大会的讲者，为大家带来了精彩的讲座。随着国家放开单独二孩政策，二次剖宫产产妇明显增多，请您谈谈二次剖宫产手术要点和注意事项？

程蔚蔚教授：在二次剖宫产时，有些产妇清楚第一次剖宫产的原因，有些孕妇不清楚，对于医生来讲，首先要了解第一次剖宫产的原因。剖宫产说起来容易，其实风险很大。如第一次剖宫产的原因是前置胎盘，第二次剖宫产也要了解是否还存在前置胎盘，胎盘种植在前壁还是后壁，以及胎盘与子宫切口的关系。如果胎盘部位与原剖宫产切口有关，还存在胎盘植入的风险，二次剖宫产的风险很大。如果植入较浅，只是增加产后出血等风险；如植入很深，穿透子宫肌层，甚至达到膀胱，整个手术的难度及风险更大，术前一定要充分评估，做好术前准备。另外要充分告知家属，包括备血、术中可能损伤其它脏器、术后的抢救措施等都要了解。如第一次剖宫产仅仅是因为胎位不正胎儿窘迫，相对来说第二次剖宫产会容易些。第二次剖宫产还要了解第一次剖宫产的切口情况。患者只看到腹壁的切口，但对子宫上切口不甚清楚。大部分剖宫产选择都是子宫下段横切口，。由于妊娠足月后子宫下段形成较薄，此处的切口术后愈合好。但有少数孕妇因为种种病理原因行的是宫体直切口，如第一次剖宫产原因是中央型前置胎盘，胎盘又位于子宫前壁，或者因病情需要孕中期剖宫取胎等，可能行的是子宫体部切口，这样再次妊娠的风险较大，孕期发生子宫破裂的风险更高，整个孕期保健都要特别注意。

再有，第一次剖宫产术后或多或少会带来盆腔的粘连，再次剖宫产时一定要仔细操作，辨清每一层结构。皮肤处可沿原瘢痕切除，皮下组织及筋膜原瘢痕处很硬，缺乏弹性，会影响再次切开缝合后的愈合。进腹一定要小心，因为膀胱有可能就粘连在腹膜上，大网膜、肠管、宫体的浆膜层均有可能与腹膜粘连，稍一不慎就会发生损伤。剖宫产对人体存在损伤，并存在麻醉风险、出血、感染、羊水栓塞以及对新生儿的一些影响，还有一些远期并发症，二次妊娠分娩风险增高。而自然分娩对母亲有很大好处，产妇产后体能恢复快，自然分娩的母亲泌乳快，母乳喂养成功率高。可喜的是，近几年通过广大妇产科医务工作者的不断努力，强化不要盲目性无指征剖宫产术，剖宫产率有所下降，自然分娩率上升。在降低剖宫产率促进自然分娩中，社会舆论宣传也起到了一定的作用，孕期女性自然分娩的意识有了很大程度的提升。

中国妇产科在线：近年来您专注于高危妊娠的研究，对各类妊娠期并发症、妊娠合并症的治疗处理积累了丰富的经验。加强高危妊娠孕妇管理，对保证母婴安全、降低围产儿病死率及孕妇病死率有积极作用。请您谈谈在高危妊娠研究和诊治方面的经验和体会。

程蔚蔚教授：要提高母婴保健的质量，降低孕产妇死亡率及婴幼儿死亡率，应该从孕期保健开始。孕产妇人群有各种各样的高危因素，因此，高危妊娠的孕产妇管理应该从孕早期开始。把每位孕产妇的病史情况做一个详细的了解，高龄、肥胖、是否有高血压、心脏病、肝病或血液病等各类原发疾病、是否有不良孕产史、家族史等。现在的概念是围孕期保健，不是只是围产期保健，也就是说围产保健前移至孕前。产科保健从从孕8周开始。我院十多年前即开展了孕前门诊，针对准备妊娠夫妻双方先来检查咨询，排摸有哪些高危因素、不良习惯、生活工作当中的危险因素，或者不良孕产史哪些与遗传有关，哪些原因不明，哪些通过现在的医学手段可以规避。对于高危妊娠，患者本身要有意识知道自己的风险因素，如果没有意识，甚至有的隐瞒不说，很晚才被医生发现，再去干预，效果及结局往往不好。另外，高危妊娠需要高年资医生处理。高年资医生临床经验丰富，可以把握每一位病人的特点，跟踪整个孕期，识别高危因素。对某些高危妊娠有基础疾病，也要注重多科联合。如妊娠期甲状腺疾病、糖尿病、高血压疾病或精神类疾病等孕期该如何用药，如何调整，应该与专科医生沟通后决定，才能双管齐下。产科质量保证需要建立一个团队，不是靠一二个人，，需要产科、助产士、新生儿科、麻醉科、内科、影像科共同协作。重视人员培训及危重病人的抢救演练。

中国妇产科在线：在此次华西论坛上有一个非常有特色的论坛，邀请了陈志华律师给我们讲解了从民事诉讼到刑事诉讼--产科医生面临的挑战，并有各位专家进行了讨论。 您作为讨论环节的主持，请您谈一下您的看法？

程蔚蔚教授：此次华西论坛有一个亮点，就是让律师来谈医疗事故罪的问题。原来的医生每天埋头工作，只要不出医疗事故就好。通过陈律师的讲解我们知道了法律是法律，医疗是医疗，作为刑法，不需要医疗鉴定都可以定罪：1、医务人员在诊疗护理工作中有严重不负责任的行为；2、因严重不负责任行为导致病人严重损害身体健康或死亡的结果；3、严重不负责任行为与病员重伤、死亡之间必须存在刑法上的因果关系。因此对于医生来讲，更要强调知法懂法，依法执业。如妇产科医生要在某家医院执业妇产科，除具备医师执业证书，还必须有计划生育手术证书、母婴保健助产技术证书等。医院行政部门也要清楚本院哪些项目可以开展，不能违规经营。医学不同于其他行业，要有敬业的精神。如果有很好的人文精神，对病人的关怀和沟通到位，即使发生一些不可预料的意外也可以获得家属的理解。再有，一定要加强医护人员自身的专业知识和技能学习，不断提高诊疗水平，才能更好地服务患者，规避风险。每一位产科医生都要提高自己的法律意识，随着依法治国依法行政大环境的优化，我们的执业环境正在不断好转，要有信心！

中国妇产科在线：作为一家三甲妇产科专科医院的业务院长，您除了担任临床工作任务之外，还承担了大量的医院管理工作，请您跟大家分享下妇产科专科医院管理经验和体会？

程蔚蔚教授：有人认为，专科医院的专业性较强，管理起来更加容易。其实，专科医院的领导者可能需要更加精细化管理。对于专科医院来讲，建立一个质量管理体系非常重要。专科医院的特点是病种简单，周转快，病人也越来越倾向于到专科医院就诊，因此要把亚专科做好，把学科梯队建好，建立期属于自己的特色专病专科，打造一个属于自己的专业平台。

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