刘国莉医师专访：慢性高血压患者的孕前咨询及孕期管理

【专家介绍】 刘国莉，北京大学人民医院产科主任医师，主要研究方向为高危妊娠（侧重妊娠期高血压疾病、妊娠期睡眠呼吸障碍性疾病）。已发表文章40余篇，组建妊娠期高血压疾病专业门诊，对妊高征、妊娠期睡眠呼吸障碍性疾病有比较系统和深入的研究，负责首都发展专项的相关课题研究，参与国家863、北京市自然基金等课题。现任北京医师协会妇产科分会常务理事，中华医学会妇产科分会妊娠期高血压疾病学组青年委员，医学参考报社妇产科学频道第一届编辑委员会委员，中华医学会中华临床医师杂志电子版特约编辑，中国妇产科临床杂志审稿人，中国生育健康杂志审稿人。

中国妇产科在线：刘国莉教授您好！感谢您能在百忙之中接受我们的采访。我们知道，妊娠期高血压是妊娠与血压升高并存的一组疾病，严重威胁着母婴健康，是导致孕产妇和围产儿死亡率及病率升高的主要原因之一，您长期从事妊娠期高血压方面的研究，请您讲一讲针对孕前已发现高血压的患者，在临床处理上应注意哪些问题呢？

刘国莉教授：临床上针对孕前已发现高血压的患者，首先要分析患者高血压的高危因素，包括年龄；体质量指数；是否患有多囊卵巢综合征、慢性肾炎、糖尿病、系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征等免疫疾病；子痫前期病史；高血压家族史；睡眠时是否有打鼾、饮食习惯、工作性质及性格特征。其次，询问高血压的发病时间，诊治经过，孕前的用药。

    查体方面，仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，包括：正确测量血压和心率，必要时测量立、卧位血压和四肢血压；需要注意的是应同时测量左右上臂的血压，如果臂间血压差持续>20mmHg时高度提示主动脉弓缩窄及上肢动脉闭塞，当左右上臂血压不一致时，采用数值较高侧手臂测量的血压值；测量体质量指数BMI、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块；检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

    完善以下的辅助检查，一方面可以寻找继发性高血压的病因，另一方面可以评估高血压造成的靶器官损害程度：

（1）基本项目：血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。

（2）推荐项目包括：24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后２ｈ血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/Ｌ时测定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底。24小时动态血压监测，有助于鉴别白大衣性高血压和隐蔽性高血压，有助于评估降压疗效。眼底的视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。

（3）选择项目：对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或磁共振成像、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

    孕前降压药物的调整方面，最好根据动态血压监测来调整降压药的使用，原则是以最小的剂量，维持的目标血压为130～155/80～105mmHg；如果出现脏器功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89 mmHg。选用孕期相对安全的口服降压药物，如甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平短效片或缓释片。不推荐使用利尿剂降压，不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪，禁止使用血管紧张索转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张索Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

中国妇产科在线：慢性高血压的妇女在计划怀孕前的咨询也是不容忽视的问题，对于慢性高血压的妇女在孕前需要注意哪些问题来避免相关症状的发生？

刘国莉教授：对于这类患者，进行的健康教育是保证其顺利渡过孕期和分娩期的必备条件，注意事项包括以下几个方面：

（1）怀孕期间要保持积极乐观的心态。

（2）孕期要加强营养并适当休息。睡眠时取左侧卧位，至少保证每天睡眠8～10小时；孕期增加营养尤其是高蛋白质、维生素、叶酸、钙、铁的摄入，减少脂肪和盐的摄入，限制甜食的摄入，水果的摄入不宜过多。建议每天补充钙剂1000～1500mg；排除胃炎或慢性溃疡的情况下，可在妊娠的11～12周服用小剂量的阿司匹林，对预防子痫前期的发病有一定的作用。

（3）最重要的是在孕期进行规律的产前检查：超重或肥胖者（体重指数=体重kg/身高m2，18～24kg/m2视为标准体重）最好在妊娠前先减肥。正常情况下，在妊娠的早期、中期可每月产检1次；进入28周后每2周产检1次；36周后每周产检1次。如果有特殊的病情变化，应该按照医师嘱托增加产检次数。

（4）关注妊娠期体重的增加，每次产检时测体重，最好在家监测晨起空腹排空膀胱后的体重，并记录下来，就诊时将数据带来；每周测量1次，一般每周体重增加不超过0.5kg，若超过0.5kg以上，应警惕疾病进展的可能性。在妊娠晚期尽量避免长时间站立，休息及睡眠时抬高下肢，促进下肢静脉回流，可减轻水肿。如果体重增加过快，或有头晕、头疼、视物模糊、胸闷、憋气、上腹部不适、恶心呕吐、下腹疼痛、阴道出血或流液、尿量减少或尿色呈咖啡色或酱油样尿，或者血压持续升高、波动较大时应及时就医。

（5）每次产检测量血压时，应在到达后休息10～15分钟测量血压。建议平时在家自行监测血压，有条件的话最好测量晨起、2pm及8pm的血压并记录在册。如果有头晕、眼花等前述的症状，不管血压水平均应马上就诊。如果无上述症状，但自测血压超过160/110mmHg,也应该及时就医，必要时加服或者调整降压药。

（6）关注胎儿在宫内的安危，这也是不容忽视的问题。首先会数胎动，一般妊娠16～20周可觉察到胎动，最初胎动每小时约3～5次，随着妊娠进展，胎动次数逐渐增加，在怀孕28～32周时达到高峰；至怀孕38周后又逐渐减少。胎动也有昼夜变化规律，通常上午8～12时胎动均匀，以后逐渐减少；下午2～3时，胎动最少；至晚上8～11时胎动频繁。每位孕妇根据自己的观察、自然而然会摸出一个常数，以此为标准来自行监测胎儿在宫内的安危。具体方法：在每天早、中、晚固定一个最方便的时间，数3次胎动，每次1小时，将3次胎动数相加，乘以4即得12小时的胎动数，一般胎动>30次/12h。强调的是必须跟前一天的胎动进行动态比较，一旦发现胎动减少，应立即就诊。

（7）同时应随时警惕胎盘早剥这一严重并发症发生的可能性：胎盘早剥指胎儿娩出前胎盘部分或全部从子宫剥离，由于此时胎儿的血液循环部分或全部中断，因而会造成胎儿宫内窘迫甚至死亡，若不及时就诊，孕妇会出现大出血、休克等并发症，危及准妈妈生命。因此妊娠晚期睡眠时应左侧卧位，避免腹部被撞击或外伤，避免腹部被顶压（如以往使用搓衣板洗衣房等活动），一旦出现腹部疼痛或伴阴道出血或胎动异常，务必马上就诊。

中国妇产科在线：请您谈一谈慢性高血压患者终止妊娠的时机以及子痫前期患者的产后处理。

刘国莉教授：如果单纯的妊娠合并慢性高血压，可在妊娠38周～39周后择期计划分娩，如果慢性高血压并发子痫前期，终止妊娠的时机取决于是否有如下的严重表现：

（1）终止妊娠的母体指征：
①反复重度高血压；②重度子痫前期症状的反复发作；③进行性肾功能不全（血肌酐>1.1mg/dL或在没有其他肾脏疾病存在的情况下血肌酐浓度是正常值的2倍）；④持续性血小板减少或HELLP综合征；⑤肺水肿；⑥子痫；⑦疑似胎盘早剥；⑧临产或胎膜早破。

（2）终止妊娠的胎儿指征：
①孕周≥34周；②严重FGR（超声评估胎儿体重小于第5百分位）；③持续性羊水过少（羊水深度<2cm）；④生物物理评分≤4/10（两次间隔至少6小时）；⑤脐动脉多普勒舒张末期反流；⑥NST复发性变异或晚期减速；⑦死胎。
    慢性高血压并发子痫前期的患者产后应继续使用硫酸镁24～48 h预防产后子痫。
哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)。产后3～6 d是产褥期血压高峰期，此期间仍应每天监测血压，在患者重要脏器功能恢复正常后方可出院。