母得志教授谈：宫内感染与围产儿的不良结局

　　宫内感染牵涉到母亲、胎儿及母亲与胎儿相连的附属器官，不管是来自母亲的全身感染还是生殖道感染，都可以引起胎儿的感染，其中最常见的是绒毛膜羊膜炎。 

　　引起宫内感染的主要病原为TORCHES CLAP、GBS、大肠埃希菌、金黄色葡萄菌、肺炎克雷伯菌、衣原体及支原体等。

宫内感染分型及对胎儿的损害

　　宫内感染按母亲有无临床表现，分为：1、临床型。产前母亲有感染中毒表现，发生率10%-20%。2、组织型。产前母亲缺乏临床表现，发生率80%-90%，（以早产为主要表现的占60%）。具有以下2项或者2项以上，常常提示宫内感染：（1）、孕母有绒毛膜羊膜炎；（2）、胎儿心动过速、过缓伴心音低钝；（3）、羊水污染且发臭；（4）、胎膜早破且新生儿出生后出现皮疹；（5）、新生儿WBC增多或者减少，PLT减少；（6）、TORCHES CLAP-IgM（+）。

　　宫内感染对胎儿造成损害的程度取决于病原微生物的种类、毒性、组织亲和力、胎儿的发育阶段（早、中、晚）及母亲的免疫状态。妊娠早期的宫内感染，容易引起胚胎死亡或先天畸形；妊娠中期的宫内感染，容易发生胎儿生长受限（小于胎龄）、早产等；妊娠晚期的宫内感染，容易发生部分胎儿发育受限、新生儿早发型败血症。

宫内感染与新生儿不良结局的关系

　　一、宫内感染与死亡  在发达国家，10%-20%的死产是由于母亲/胎儿感染所致，死产孕周越小，感染所致死产比率越大。感染相关死产<28周为19%，足月为2%。我院2013-2014年新生儿科早产儿死亡病例63例，50%合并宫内感染，85%以上在1周以内死亡。2013-2014我院产科转入早产患儿，53.7%合并感染征象，母亲的感染率为81.8%。因此，新生儿出生后的感染，很多来自母亲。

　　二、宫内感染与早产  宫内感染是导致早产的重要因素，研究显示40%的早产与宫内感染有关。早产孕母羊水中微生物定植率和炎性细胞因子水平较非早产者高。动物实验显示：给孕鼠宫内或全身注射细菌可导致早产。临床研究显示，患有感染性疾病（肺炎、肾盂肾炎、牙周病等）的孕母早产发生几率高。国外资料显示，有绒毛膜羊膜炎的孕妇，28周内发生早产的机率明显增高。

　　三、宫内感染与新生儿早发性败血症  新生儿败血症分为早发型与晚发型，国内以出生后7天为界，出生后7天内发生的为早发型（美国以3天为界）。羊膜腔内感染是新生儿早发型败血症的重要因素。母亲有羊膜腔内感染，新生儿血培养阳性率为8%-12%。新生儿早发型败血症可在分娩前发生，临床表现非特异性且不典型，生后立即确诊困难，容易漏诊。1998.9-2000.8美国15家医疗中心研究显示，新生儿早发型败血症血培养阳性率1.54%，迟发型为18.8%。因此，如果新生儿出生后发生了感染，很多来自宫内感染，不需要必须检测出病原菌生长才能确诊。

　　四、宫内感染与新生儿脑损伤  动物实验研究显示，绒毛膜羊膜炎可使绵羊胎儿发生全身炎症反应（FIRS）,并导致脑白质损伤（Kuypers，2012），孕鼠根尖周炎与新生鼠颅内感染有关（Bain JL，2013）。人类研究表明，绒毛膜羊膜炎是发生脑瘫和PVL的危险因素（De Jong EP，2012），孕母体温大于38℃或临床诊断有绒毛膜羊膜炎可使出生新生儿发生脑损伤的风险增加3.6倍。宫内感染脑损伤的病理特点是脑室周围白质软化，弥漫性脑组织坏死，钙质沉着，小头畸形及皮质发育不全等。

　　我院近5年住院产妇胎盘病理检查绒毛膜羊膜炎阳性率36.6%；住院产妇细菌培养阳性率20.6%，其中合并绒毛膜羊膜炎细菌培养阳性率7.7%；母亲确诊或疑似感染者，宫内死胎率11.5%，新生儿窒息发生率30.4%，早产新生儿死亡率3.2%；平均胎龄29.3±11.2W,平均体重1.95±1.38kg。资料提醒大家，很多新生儿窒息是由于宫内感染及先天性疾病引起，不能把新生儿出生时评分低归咎于产科医生。

　　五、宫内感染与死胎  死胎的绝大多数原因也与宫内感染有关。资料显示，绒毛膜羊膜炎与28周内的早产有关。我院2013-2014新生儿科住院患儿死亡分析显示，主要原因为宫内感染，占37.65%，其次为先天畸形、重度窒息、严重颅内出血、晚发型败血症等。2013-2014新生儿科足月儿死因分析显示，主要原因为先天畸形45.45%，其次为胎粪吸入（MAS）、晚发型败血症、严重颅内出血、宫内感染等，宫内感染所占比率不足10%。2013-2014新生儿科早产儿死因构成分析，宫内感染占47.62%，其次为重度窒息、严重颅内出血、晚发型败血症、肺出血等。

　　我院2009-2014年孕妇细菌培养分析，常见大肠杆菌感染，占39.66%，其次为金黄色葡萄球菌，占21.17%，再次为粪肠球菌、肺炎克雷伯等。2009-2014年新生儿细菌培养分析，常见为肠杆菌感染，占47.01%，其次为肺炎克雷伯占18.75%。因此，新生儿感染的细菌与母亲的感染是一致的。

　　2009-2014年新生儿早发性败血症病原（血培养）培养显示，主要为大肠埃希菌感染，占49.47%，其次为金黄色葡萄球菌感染，占17.89%。 痰培养显示，主要为大肠埃希菌感染，占48.31%，其次为肺炎克雷伯菌感染，占18.77%。这些统计数据，有助于新生儿科医生与产科医生合理选择抗生素。

 声明：本文为中国妇产科在线整理发布，如需转载，请注明来源。