邹丽教授谈：凶险性前置胎盘，胎盘植入的围手术期管理

邹丽教授

　　胎盘植入的发生率在五十年代为1/30000，80年代为1/2510，近年为1/533。胎盘植入与剖宫产率有关,近年来随着剖宫产率的上升,导致胎盘植入的发生率不断上升,剖宫产次数与胎盘植入的关系为:1、2、3、4、5次剖宫产胎盘植入发生率分别为3.3%、11%、40%、61%、67%，不可忽略胎盘植入对孕产妇造成的严重生命威胁（出血、子宫切除、死亡） 。胎盘植入的诊断及处理时机应当个体化，由产科医生、儿科医生以及病人共同决定。

　　胎盘植入的手术处理包括：一、保守手术疗法（保留子宫） 。可以保留生育及内分泌功能调节，有利于身心健康。敝处是有可能导致感染、晚期出血、保守失败等，犹如定时炸弹，医患身心疲惫。现适应症无统一标准，方法各异且不完善，包括手术、化疗、介入、血管结扎、填塞、宫腔镜、高强度聚焦超声等，总体说来利大于弊。二、根治手术（切除子宫） 。要通过各方面的判断，有些病例要果断行之。

　　病例经验分享：患者杨XX，30岁，平素月经规律，G3P1，2001年剖宫产史，2002年人工流产史，孕5月阴道少量出血，超声提示胎盘前置状态，保胎治疗后好转出院。孕29周+2至我院门诊检查，超声报告显示：胎盘附着于子宫下段，完全覆盖子宫颈内口，呈现前后壁等额，且长度达10.6cm，宫颈内口上方胎盘厚3.4cm，胎盘内有大血窦，宫颈长度4.1cm，内口无扩张。提示中央型前置胎盘，植入不排除。根据指南规定行期待治疗，在期待治疗过程中，注意血色素及感染等，并给予心理的安抚后出院。32周突然出现阴道出血，量如月经， 彩超检查示：胎盘附着于前壁、左侧壁，由前向后覆盖宫颈内口超过5cm，宫颈内口上方胎盘厚3.4cm，子宫前壁下段见范围长约6.7cm的胎盘与肌壁分界不清，其中部分区域胎盘后血流丰富，浆膜面与膀胱连续性欠佳，毛糙。宫颈管长约3.5cm，内口无扩张。并行MRI检查。入院后输注铁剂、预防感染、促胎肺成熟，一周后血止出院。出院2周后再次出现活动性出血，量如月经，无腹痛。查体生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。产科检查：无产兆，宫高35cm，腹围99cm，FHR143pm。辅助检查：WBC 6.72G/L，Hb 99g/L,N 69.6%,PLT 243G/L,凝血功能正常，经阴道超显示：胎盘面积广，附着于前壁、左侧壁及左后壁，子宫下段胎盘厚2.6cm，下端前壁与肌壁分界不清，胎盘内见多个形态不规则液性暗区，内见流动光点，宫颈长度2.8cm，提示：晚孕，单活胎，头围，完全性前置胎盘并胎盘植入。

　　入院诊断：孕3产1孕35周+4天待产，完全型前置胎盘，瘢痕子宫，胎盘植入，即凶险性前置胎盘。经验总结：患者有剖宫产史，发生前置胎盘伴植入，为凶险性前置胎盘，手术难度高，子宫切除率高，母儿预后差。术前通过超声及MRI已明确中央型前置胎盘伴植入的诊断，并了解胎盘侵犯范围及深度，必要时使用输尿管导管。孕晚期反复出现阴道出血，但32周+出血就诊时宫颈管长度为3.5cm，内口无扩张，给予补铁、促胎肺成熟等处理，以减少母儿并发症。期待约3周的保守治疗。指南推荐择期剖宫产为目前处理前置胎盘的首选，对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠，无症状的完全型前置胎盘妊娠达37周可考虑终止妊娠，边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠，部分型前置胎盘根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。此患者偶有宫缩及反复少量阴道出血，现孕周已达35周+4天，宫颈管已缩短至2.8cm出血风险大，胎儿基本成熟，故决定择期剖宫产终止妊娠。

　　术前准备包括术前仔细的影像学沟通，充分向患者及家属交代切除子宫可能，并取得相关科室如手术室、麻醉科、输血科、ICU、泌尿科、新生儿科等的配合。此患者在全麻下手术，术前把影像学资料带到手术室，手术各类器械准备齐全（上全宫切除手术包），备止血带，准备两条静脉或动脉通道，上输尿管导管。取膀胱截石位。腹部选择纵切口，子宫切口选择子宫体部避开胎盘斜形切口，切开肌壁全层但勿切入胎盘，向两侧延伸切口可见羊膜囊露出。刺破羊膜囊，羊水色情，量约500ml，从宫底部以臀位牵引出以活男婴，评7-8分，立即使用止血带捆扎子宫下段，减少出血，评价胎盘剥离可能，前列腺F2a肌注宫体促宫缩。前置胎盘子宫切口选择应该避开胎盘，选择J形或L形切口、横斜切口、古典式切口，胎盘中打洞容易导致大出血，胎儿预后不良，造成子宫切口外延撕裂，严重时子宫撕脱伤及膀胱损伤可导致膀胱后血肿。前置胎盘胎儿多胎头高浮，胎位异常，甚至横位，下段狭窄，两侧血管怒张，如切口选择不当致胎儿娩出困难，短时间内大出血。胎儿娩出后止血带快速结扎子宫下段，暂时性压迫双侧子宫动静脉，阻止子宫动脉血供，但长时间持续使用可发生子宫缺血，注意输尿管损伤。

　　经验总结：子宫切口的选择在宫体部反复触摸，以能触及胎儿部位为佳，同时设计尽快娩出胎儿的方式。切开宫壁全层，达宫腔但勿及胎盘，延长切口，寻找胎盘薄弱处，快速打开羊膜囊并取出胎儿，避免术前下推膀胱。胎儿娩出后迅速钳夹切口，可将切口处胎盘与宫壁一同钳夹。断脐后立即取出子宫，止血带捆扎下段减少出血，给予缩宫素及前列腺素制剂促进宫缩，若尝试剥离胎盘，尽量避免粗暴伤及子宫肌层的剥离胎盘方法。该患者胎盘娩出及止血处理：子宫下段呈桶状，胎盘完全覆盖宫颈内口，徒手剥离胎盘，自子面向母面，粘连约1/3，其中5×6cm胎盘与子宫前壁肌层致密粘连，分离困难，出血较多。尽量去除胎盘组织，立即以多把组织钳钳夹下段内侧有胎盘植入的出血部位，间断8字缝合止血，下段胎盘附着及植入部位明显膨大，经缩窄缝合后仍可容一女拳，广泛渗血，剖宫产切口部位较高，位于体部，且下端粘连弹性差，下段较深部位难以缝扎止血，遂取子宫下段最低处环形缝扎，后立即止血。检查下段缝扎处内口容2指，不会造成宫腔积血。后患者又出现子宫收缩乏力，下段再度膨胀，予以按摩子宫，挤出宫腔积血约500ml，立即予前列腺F2a再次肌注，后阴道出血减少，子宫的附件颜色如常，关腹。子宫得以保存。术中出血约1500ml，术红细胞4u，血浆400ml，尿色清，约500ml。术后生命体征平稳，予抗炎止血补液等支持对症治疗，术后无明显阴道出血，查Hb103g/L，术后五天出院，病检提示胎盘植入。术后一月超声显示子宫形态正常，复旧好。

　　通过以上病例可以看出，处理凶险性前置胎盘技巧：

　　一、知己知彼 术前要正确诊断，是正常部位的胎盘植入、前置胎盘+胎盘植入、瘢痕子宫+前置胎盘+胎盘植入，畸形子宫+胎盘植入等。术前病情评估及准备（沟通、促肺成熟、麻醉、膀胱等、抗生素、血制品等）、术中病情评估、准备及手术实施（探查、切口选择、胎盘处理、止血方法的选择、预后估计）、术后医疗及沟通。
　　二、兵来将挡 手术关键是有效控制出血，包括血管结扎术（子宫动脉、髂内动脉、肾下腹主动脉、子宫下段环形缝扎等）。子宫缝合法及整形术、部分子宫切除术（8字、补丁缝合、B-Lynch等）；介入治疗，现有证据不足以确定气囊导管栓塞减少出血量，改善手术结局的作用；宫腔填塞；子宫切除术。要选择熟悉、有效、简单的止血方式。血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，药物和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难。五步血管结扎法：1、单侧子宫动脉上行支结扎；2、双侧子宫动脉上行支结扎；3、子宫动脉下行支结扎；4、单侧卵巢血管结扎；5、双侧卵巢血管结扎。
　　三、多措并举 止血方法可以联合应用，如止血带运用+局部子宫出血灶缝合+子宫压迫缝合术；子宫血管结扎+局部子宫出血灶缝合+子宫填塞术；局部子宫出血灶缝合+子宫下段环形缝扎；子宫去血管化+子宫切除术；子宫切除+腹腔压迫填塞+血管拴塞术。尤其中孕凶险性前置胎盘，胎盘的浸润剥离更困难，出血汹涌，很难处理，这时应采取子宫去血管化+子宫切除术。
　　四、推陈出新 在切口选择（腹壁、子宫）方面及止血方法的创新及运用，子宫切除方法的改良（后入法、侧入法、保护周围脏器），宫腔内操作采用电凝、超声刀等。

　　2012-2014ACGO胎盘植入指南指出：胎盘植入的分娩时机应当个体化，可疑胎盘植入的产妇应在35-36周计划剖宫产，这是多数美国产科医生的共识。治疗分以下四种：1、剥除胎盘：有更高的产后大出血及围产期子宫切除的风险；2、剖宫产子宫切除术：胎儿娩出后不强行剥离胎盘，行子宫切除术，这种观点受ACOG及血多学者推崇，被认为是胎盘植入的标准处理方法；3、保守治疗：将胎盘部分或者全部留在原位的保守治疗可避免75-80%的子宫切除，但同时增加了输血、感染可能及产妇发病率，还需要长期监护，直到现在关于保守治疗法的有效参考数据仍较少。还有一种保守手术方法由Palacios-Jaraquenada JM 提出，是把植入的部位连同子宫肌壁一起切除，但此方法的关键是能有效控制出血及缝合。

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