漆洪波教授专访：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）指南更新解读

漆洪波教授

1.中国妇产科在线：漆教授您好，非常感谢您接受我们中国妇产科在线的采访。首先我们祝贺第五届两江母胎医学论坛圆满落幕。作为西部乃至全国范围内具有影响的母胎领域学术盛会，每一次举行都会有独到的特色。您作为大会主席，请您介绍下本届论坛与往届有什么不同之处，本届又新增了哪些亮点内容呢？

漆洪波教授：2015第五届两江母胎医学论坛圆满落幕了，多谢各位专家和代表们的支持。提到亮点，我认为和往届相比，本次论坛在指南解读方面有几个亮点。第一，在去年（第四届）我们主要对2011-2013年期间制定的国内指南进行了解读。今年我们针对国际指南的进行解读，尤其是针对了2014-2015年的欧美最新指南。这些指南都是经过了多次更新之后，更贴近当前临床。第二，我们此次还邀请了很多跨学科的专家来为我们的指南来进行解读，从多个方面和角度分析在这个领域目前存在的问题。这对我们的临床工作更加有所启发的。第三，我们今年对助产士队伍给予了更高的关注。我们有一些指南解读，是针对助产士的，比如助产技术的相关指南，分娩期管理的相关指南、新产程图的相关指南，我们把这些内容放在了助产技术分会场。

2.中国妇产科在线：我们特别注意到了本次大会重点解读最新的国际产科指南和共识，可能是今年众多产科学术会议中指南共识最齐聚的一次，也说明了您对当前产科医生看指南，用指南的重视。请您为我们讲一下，当前我国广大产科医生尤其是基层医生对指南和共识的应用处于怎样的水平，未来还要再往哪些方向努力？

漆洪波教授：对基层医生来讲，可以说他们很少直接阅读国际的最新指南。原因在于文献检索或阅读有些难度。所以，现在我们要更多的去关注基层医生这一群体。让他们有机会来获取国际最新的指南资讯，当然，国际的指南一定要和中国的实际相结合。所以在应用推广的过程中我们一定要注意和我们本地区，和中国基层的实际情况相结合。绝对不要去照搬，而是要去理解和了解。比如我们希望以后把中国的指南和国际的指南进行对比解读，会发现中间可能有些差异。我们就要去解读这些差异，让大家知道中国的指南为什么要这样写，国际指南为什么要这样写，从而引发我们更多的思考。我想这对我们基层医生来说是很有帮助的。第二，对我们基层医生来讲，主要是应用国内的指南，而对国际指南应该有所了解。
　　现在我国产科领域的指南，已经发布了很多，而且在产科学组的带领下，正在制定更多的指南。指南制定过程中要考虑基层医生是否能够应用。当然，中国幅员辽阔，每一个指南要结合基层的实际。

3.中国妇产科在线：请您介绍一下妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）这种妊娠特发性疾病目前的发病情况？流行病学特点？对妊娠的危害？这次最新版的ICP指南制定有怎样的特点？

漆洪波教授：大家知道，ICP 是呈现地域特征的一种疾病。从世界范围上来讲，北欧、南美洲、亚洲特别是中国的长江流域的发病率是比较高的。
　　由于诊断标准的规范化，目前我国长江流域的发病率在2%-4%的水平，和以前相比较有所下降。
　　ICP对孕妇的本身没有严重的危害，主要的影响在胎儿。容易引起胎儿窘迫、胎死宫内、羊水粪染以及早产率的增加。
　　对比ICP英国指南和中国指南、中国2011版指南和2015版指南就可以发现，我们对ICP的认识在不断进步。

4.中国妇产科在线：请您解读一下中华医学会2015版ICP指南。现在的指南在筛查、诊断及鉴别诊断、确诊和分度上有哪些变化？国内与国外的指南有哪些不同点？ICP终止妊娠的时机和方式？

漆洪波教授：此次中华医学会妇产科分会产科学组发布的ICP指南2015版，可以发现几个特点，或者说有几个明显的改动。
　　第一，淡化或者下调了，甚至呼吁取消甘胆酸作为ICP的诊断标准，建议用总胆汁酸、结合肝功能的情况、瘙痒的症状来诊断该病。第二个变化就是即使总胆汁酸正常的，但是如果孕妇有瘙痒，转氨酶升高，并且排除其他疾病时，一样可以考虑ICP诊断，这就是排除性诊断。第三，我们强调了回顾性或者修复性的诊断。如果分娩结束以后的六周后，肝功能没有恢复到正常水平，就要重新考虑是不是ICP？或者可能是其他的疾病，比如说肝胆系统疾病，乙肝等等。这就是我们要进行修复性诊断。第四个特点就是对ICP终止妊娠的时机进行了更科学推荐。因为考虑到近些年来对于ICP，大家很担心可能会导致胎死宫内，从而有些地方医生很早就对ICP的孕妇进行了选择性剖宫产。而如果在没有足月之前就终止妊娠，将带来医源性的早产、治疗性的早产的明显增加。而治疗性早产，本身就可能导致新生儿病率甚至死亡率的增加。如果为了预防ICP的胎死宫内，而全面采用这种医源性、治疗性早产，从总体围产儿结局来分析，ICP的围产儿结局反而没有得到明显改善。所以从这个角度来说，应该将ICP的分娩时机更加的科学化。
　　应该做好ICP的分度，通过分度来更加科学的规划ICP终止妊娠的时机。对于轻度的ICP，分娩时机应该在37周以后，只要不超过预产期。在这一个区间内，是比较安全的。对于重度的ICP，可以34-37周之前分娩。具体要结合症状和实验室指标，是否同时合并其他并发症来判断。其他合并症比如子痫前期，是否上次妊娠分娩时就有ICP病史，是不是有ICP导致胎死宫内的病史等情况进行个体化的评估和选择。
　　ICP分娩方式有两种：阴道分娩和剖宫产。对于轻度的ICP患者，可推荐阴道分娩。特别是自然临产者，选择阴道分娩是比较安全的；对于重度的ICP，推荐剖宫产终止妊娠，因为在子宫强烈收缩的时候容易引起羊水粪染、胎儿窘迫，胎死宫内的发生。
　　需要补充的是有关ICP的分度标准。现在基于总胆汁酸TBA来进行的分度，其中TBA 10-40umol/L为轻度ICP。TBA≥40umol/L考虑为重度ICP。这个分度比以前2011版指南更加简洁明了。
　　对于ICP的鉴别诊断，主要要和肝胆疾病、病毒性肝炎、柯萨奇病毒引起的感染相鉴别。和引起皮肤瘙痒的一些皮肤疾病相鉴别。此外还要和HELLP综合征鉴别。我们可以采用现有的实验室指标、影像学依据进行鉴别。另外在修复性诊断时要注意ICP是妊娠特发性疾病，在产后会迅速的恢复正常，而肝炎或者其他肝胆系统的疾病，不会这么快就恢复。

中国妇产科在线：谢谢您耐心的讲解！

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