高婉丽教授专访：妊娠期合并颅脑疾病、妊娠期高血压以及预防唐氏儿的相关问题

北京天坛医院 高婉丽教授

1.中国妇产科在线：高教授您好，非常感谢您能接受中国妇产科在线的采访。我们都知道您作为北京天坛医院妇产科主任医师，从事临床、教学、科研工作多年，能不能请您谈一下妊娠期合并颅内压升高的治疗方面应该注意哪些问题呢？
高婉丽教授：中国妇产科在线的朋友大家好，非常感谢应邀参加中国妇产科在线的访谈。北京天坛医院是北京市妊娠合并颅脑疾病的抢救和治疗中心，多数医院一旦发现妊娠合并颅脑疾病的病人，都会通过北京市产科质量中心将病人转到我院，在我院可以使孕产妇能得到更加专业的治疗。
　　妊娠期颅脑疾病虽然发病率不高，随着医疗诊断手段的改变和我院孕产妇抢救中心的设立，发现集中在我院病人人数也并不少。统计最近几年孕产妇死亡比例中，非产科因素导致孕产妇死亡的疾病谱中，妊娠期颅脑疾病导致的孕产妇死亡比例处于逐渐上升的趋势。2015年北京市产科质量中心把北京市所有孕产妇死亡病例公示后，发现妊娠合并颅脑血管意外已经上升到因非产科因素导致孕产妇死亡的前五位之一。而在我院北京天坛医院，每个月都能遇到发生妊娠合并颅脑血管意外的病人。
　　现在我们专科病房中有两例妊娠合并颅脑出血的病人，给大家简单介绍一下她们的情况。一例是2013年因为妊娠合并颅内出血进行过开颅手术，当时情况危急下行剖宫产，新生儿因早产月份小而夭折。病人此次怀孕为双卵双胎自然受孕，孕期在我院门诊进行产前保健。一周前行剖宫产，目前产妇和孩子状况良好。非常可喜的是这次没有再出现脑出血。另一例病人是从北京同仁医院转诊过来的，现妊娠29周+。主诉一周前突然左眼不睁，以眼病到北京同仁医院眼科就诊，通过核磁共振初步怀疑动脉瘤。后通过北京市转诊网络转到我北京天坛医院，我院医生给病人做脑血管造影后现已明确诊断为动静脉瘘。
　　上述两例病例可以说明一点，妊娠合并颅脑疾病并不如人们想象的发病率很低，虽然病例总数不多，但是在我院抢救中心此类病人人数明显超过想象和预期。
　　除了妊娠合并颅内出血，还有妊娠期发现颅脑肿瘤的情况。其中有颅脑的原发肿瘤，另外还有恶性肿瘤的颅脑转移。此类病人最重要主诉是整个孕期或妊娠后半期存在难以忍受的头痛。头痛是颅内高压的表现，但头痛不具特异性，常被病人自己甚至医生忽略。颅内高压的另一个表现是呕吐，呕吐与妊娠期反应也容易混淆，认为是妊娠期特异性的反应，因此也易被忽略。病人转来我院就诊时往往已经出现肢体活动异常，或呕吐等非常严重的情况。通过神经科会诊， CT或核磁检查才能发现颅内病变。这时的病变常常已处于偏晚期状态，尤其是转移瘤更加危重。
　　去年接诊两例因肺癌脑转移瘤到我中心，当时产妇已经处于恶液质状态，伴有严重的颅内高压。颅内高压保守治疗是给予甘露醇或激素类药物，但保守治疗过程中会伴有一定风险，出现脑疝或脑疝加重等可能。我院抢救中心因有神经科的大力支持，诊疗水平居于全国前列。但对于极其危重的病人来说，治疗上也有难度，病情已发展到很严重阶段，往往预后不良。
　　在此感谢中国妇产科在线给我这样的机会，呼吁产科医生在接诊主诉为严重头痛或严重呕吐的病人时，尤其以妊娠反应难以解释时，要请神经科会诊，除外颅脑病变，以防延误病情。一般产妇不接受孕期CT或核磁共振检查，但现在认为核磁对孕产妇是安全的，希望产科医生也能认知这一点。而且单词头部CT的放射剂量远远低于可能致畸的放射剂量，尤其胎儿20周以后，在照射CT时会给孕妇腹部搭铅板，大大减少胎儿受辐射的剂量。射线对胎儿的影响确实需要考虑在内，但相对于明确诊断来说检查更为重要。

2.中国妇产科在线：随着二孩政策的放开，出现了很多高龄孕产妇，也为产科工作带来了很多新的挑战，能不能请您谈一下您在高危妊娠的管理方面有哪些新的心得体会呢？
高婉丽教授：依照国人的传统观念，羊年不愿意生育，都寄望于马年、龙年生育。马年、龙年是生育的高峰年，面对的挑战也很多，今年猴年预计又是生育高峰年。另外随着国家二孩政策放开，部分有生育愿望和有生育能力的女性，也会选择今年生二孩，所以今年产科的压力很大。
生二孩的女性很多属于高龄产妇，随着年纪的增加，高危因素也明显增加。高龄产妇除了胎儿畸形、流产的概率增加以外，自身也面临比如糖尿病、高血压的的出现，以及肝肾功能异常疾病等，这些都会给妊娠带来风险。
　　一般孕产妇，孕期24周后进行糖尿病筛查。但高龄或高危如肥胖、家族有高危因素、以前生育过巨大儿的孕产妇，从早孕期间就要开始做糖尿病筛查。针对孕产妇死亡原因的变化，栓塞疾病导致孕产妇死亡所占整个孕产妇死亡的比重明显增加的现状，我院门诊增加了有关栓塞疾病方面的检查，比如检测D-二聚体等。肥胖的产妇要重视孕期体重控制，防止血栓形成，饮食需专业孕期营养指导。
　　从建档初期，针对高龄和高危产妇进行一些相对应的检查。一旦在我院建档成功，高龄产妇要进入高危妊娠诊室。符合我们一直秉持对高危孕产妇分层管理的理念。
我院接诊的妊娠合并颅脑疾病的病人，都由副主任以上级别的医师把病人做专门的分层管理，包括妊娠合并颅脑肿瘤、脑出血、妊娠合并癫痫的病人。除产科医生管理病人外，还会有合并颅脑疾病的专科医生做会诊。我院在医务处的协调下会给予危重孕产妇绿色通道，确保其得到及时诊治。
　　我院危重病产妇的救治体系，多次受到市里好评。在急救过程中全院动员努力抢救危重孕产妇。在日常诊疗过程中，产科和神经科医生也会组成团队，给予病人最高水平的诊疗，以保证产妇整个孕期、分娩期的安全，以及产后的随诊。

3.中国妇产科在线：随着人们生活水平的提高，我国高血压患者人数也逐年升高，而孕产妇作为一类特殊人群，妊娠期高血压的治疗受到广泛关注，能不能请您谈一下目前妊娠期高血压的治疗上应该注意哪些呢？患者应该如何看待妊娠期高血压呢？
高婉丽教授：随着国家二孩政策的放开，高龄产妇有所增加。在孕期非高龄产妇尚且会出现妊娠期高血压，高龄产妇或肥胖产妇则更容易出现。现在生活水平提高，高代谢症如高血压，糖尿病，高脂血症的病人明显增加，因此高龄产妇中类似的病人也会明显增加。
　　妊娠期高血压的定义是妊娠20周后出现血压增高，但很多人平时存在慢性高血压而不自知，妊娠之后才显现出来。这样的病人更容易出现妊娠期并发症如HEELP综合征，表现为肝酶升高、溶血、血小板降低，以及颅内出血等死亡率很高的疾病。高血压控制不好，还会导致胎死宫内、流产、早产、胎儿宫内生长受限以及新生儿存活率低等新生儿方面的并发症。妊娠期高血压的病，除了医生的治疗指导外，需要孕妇自己有更好的自我管理能力。另外，在高血压疾病的降压治疗过程中，注意不能把血压降的太低，不然会影响胎盘供血引起胎儿宫内缺氧。一定要在专科医生指导下查看是否需要应用降压药、血压达到的范围等，并要及时做好监测。妊高症是导致我国孕产妇死亡产科原因中很重要的疾病谱。每年妊高症导致孕产妇死亡的病例很多。我院前段时间接诊了一例外院妊高症导致颅内出血的孕妇，经过产科、神经科等多学科的合作抢救，母婴预后都非常好。通常，慢性高血压病人在妊娠期容易得合并妊娠期高血压，妊娠期多数慢性高血压病人会出现血压进一步升高，甚至出现蛋白尿，重要脏器损害等问题，而妊娠后大部分孕妇的原发高血压都会加重。

4.中国妇产科在线：3月21日为世界唐氏综合征日，对于孕产妇来说在孕期应该多多注意唐氏儿的筛查，能不能请您谈一下孕妇在孕期如何避免唐氏儿的出生？
高婉丽教授：在北京，妊娠期唐氏儿筛查已经成为孕产期保健的常规。唐氏儿出生的高危因素主要是高龄和家族史。按照北京市产前检查常规，所有孕产妇都需做唐氏儿筛查，做唐氏儿筛查的最佳孕周在17-18周左右。理论上20周以前都可以做，但普通唐氏儿筛查有一定假阳性率，一旦提示高风险，可能要进入侵袭性产前诊断阶段，比如羊膜腔穿刺羊水细胞培养。做羊穿需要到产前诊断中心，因出具报告时间稍长，所以不建议太大孕周再做普通唐氏儿筛查，妊娠17、18周为最佳。
　　高龄和唐氏儿高危的孕产妇不适合做普通唐氏儿筛查。另有两种方法，一种是无创DNA，即抽孕妇的血查胎儿的游离DNA。另一种是羊膜腔穿刺。诊断的金标准是羊膜腔穿刺。无创DNA即NIPT，诊断唐氏儿的准确率比较高，漏诊率低，但价格昂贵，目前在我国不作为普筛的手段。
实际临床上并非是等到17-18周才进行唐氏儿筛查，B超也是筛查的一个手段，在妊娠11-13+6周，B超下测胎儿颈后透明带厚度即NT，可以作为筛查唐氏儿的超声指标。特定的孕周会看到颈后透明带厚度，不同孕周数值会稍有差别。唐氏儿测得的数值偏大，一旦测得数值等于或超过2.5mm，即是做产前诊断的适应人群。
　　唐氏儿的出生会给家庭和社会带来很大的负担，目前北京唐氏儿筛查真正的漏诊率很低。因为唐氏儿筛查的手段效果比较明确，基本上作为筛查的常规项目。高龄孕产妇可以选择做NIPT，或直接做羊膜腔穿刺，二者的选择需征求产妇的意见。

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