张建平教授谈：第14届女性生殖免疫及相关疾病研讨班及复发性流产诊治专家共识

中山大学孙逸仙纪念医院  张建平教授

1、中国妇产科在线：张教授,您好,感谢您接受中国妇产科在线记者的采访！随着国家二胎政策的普遍放开，高龄孕产妇逐渐增多，生育障碍及妊娠相关并发症的发生率也随之增加，在此环境中，您围绕高龄女性常出现的生殖健康问题，主办了“第14届女性生殖免疫及相关疾病研讨班”，请您谈谈举办此次研讨班的目的，与往届研讨班相比有何特色。
张建平教授：研讨班一直以生殖免疫作为理论基础，主要研讨妊娠时限性疾病，即流产与早产，流产当中主要为复发性流产。另外，研讨班涉及三个学科的专家，生殖免疫、产科、生殖，既往一直是国内这三方面的顶级专家进行交流。此次研讨班的召开正值国家放开二胎政策之际，临床上，每天都有许多高龄二胎孕妇进行咨询，涉及越来越多的高龄二胎孕妇分娩问题。高龄女性发生生育障碍、流产、妊娠期并发症的机率高，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、产后出血、前置胎盘等发生率增加，因此，我们在原来讨论的主要疾病的基础上，着重针对高龄孕妇可能出现的问题重新设计了课题，包括高龄孕妇生殖功能改变的原因、不孕及流产率高的原因、妊娠合并糖尿病特点、妊娠期高血压疾病特点、产后出血特点等方面，在传统疾病基础上展开讨论，这就是第十四届研讨班的热点内容，也是广大妇产科临床医生急需解决的问题。

2、中国妇产科在线：现代女性，由于生存压力大，加之环境、食品污染等因素影响，导致复发性流产发生率上升，复发性流产的诊治不断出现新的观点，迫切需要专家共识的指导。2016年1月，中华妇产科杂志发表了由您牵头撰写的国内《复发性流产诊治专家共识》，请您谈谈这次发表的专家共识制定的一些情况及意义。
张建平教授：《复发性流产诊治专家共识》的发表具有重要的意义。在国外，一直就有复发性流产的指南及专家共识，但国内一直没有发表过，中华妇产科学会产科学组在3年前把这个任务交给了我。由于许多问题一直存在争议，这份专家共识撰写的时间很长。复发性流产诊治专家共识与其它疾病的专家共识不同：其他疾病本身有规范的治疗方法，诊治方案成熟，争议性不大；而复发性流产的许多诊治方法都没有充分的循证医学证据，在诊治方面存在许多个人的经验。专家共识的制定要遵循充分的循证医学证据，杨慧霞组长强调了复发性流产诊治专家共识的重要性，因此我们结合复发性流产的特点及各位专家的临床经验，在循证医学与临床经验之间寻找到一个平衡点，发表了这份专家共识。我相信，复发性流产诊治专家共识的发表，对原来没有开展复发性流产诊治工作的各个医院具有很好的指导作用。

3、中国妇产科在线：复发性流产的病因十分复杂，常常由多种因素引起，诊治困难，专家共识的制定满足了产科临床工作的需要。请您谈谈《复发性流产诊治专家共识》中有哪些新的观点及诊治方法。
张建平教授：共识当中存在一些新的观点：1、临床上，发生在孕10周以前的早期复发性流产病例很多，我们在共识中强调早期复发性流产要有排查的办法，由于病因复杂，每个病因又没有特殊表现，因此制定了一个套餐式的排查方法，非常实用。2、复发性流产分成早期与晚期两种，晚期复发性流产又分成胎死宫内与流产之前胚胎是存活的两种，大体分类起到一个初步的指导作用。3、结合复发性流产的各种原因进行综合的诊治。复发性流产病因复杂，不能刚找到一个病因就进行治疗，可能还存在另一个病因，所以强调进行综合的评定，尽量把所有的病因都寻找出来，进行综合诊治，就会提高治愈率。4、共识里对于循证医学证据不足，具有争议的诊治经验采用一些商酌的语言提供给大家进行参考。如淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产在80年代认为是有益，90年代以后，国际上认为没有什么实质的意义，美国复发性流产诊治指南开始去除这项治疗，后来许多复发性流产无法治愈，现在美国重新提出淋巴细胞主动免疫治疗可以用于复发性流产的治疗。这项治疗方法循证医学证据不足，但临床上确实具有良好的治疗意义，因此在指南中也提了出来，以供大家参考。

4、中国妇产科在线：临床资料显示，亚临床甲减可引起早期复发性流产发生率明显增高，复发性流产患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高，甲状腺自身抗体阳性妇女的复发性流产发生率增高。请你谈一下亚临床甲减及甲状腺自身抗体阳性女性的妊娠期管理。
张建平教授：床甲减或者单纯甲状腺自身抗体阳性患者在临床上相当常见，在循证医学里面认为治疗依据不足。甲减不单容易引起流产、早产，还会影响胎儿智力发育，引起智力低下，亚临床甲减不引起胎儿智力低下，但与早产、流产有一定的关系。对于复发性流产病人，一定要在孕前筛查甲状腺功能，一旦发现亚临床甲减，孕前开始补充甲状腺素，把甲状腺功能控制在正常水平，然后再妊娠。妊娠过程中选择合适的方案在早孕期维持TSH控制在0.1-2.5mIu/L之间，中晚孕维持TSH控制在0.2-3.0mIu/L、0.3-3.0mIu/L之间，1-2个月复查甲状腺功能，根据结果调整用量，如果TSH低于0.01mIu/L，存在潜在的甲亢，一定要减少剂量，甚至停药。如果在服药过程中TSH依然高于2.5—3mIu/L以上，说明剂量不够，需要增加药物剂量。单纯甲状腺自身抗体阳性与流产的关系并不是十分明确，但对于不明原因流产的甲状腺自身抗体阳性，经药物治疗后控制甲状腺自身抗体，会起到一定的作用，但缺乏循证医学证据。乔本氏甲状腺炎导致的甲状腺自身抗体升高是需要治疗，但治疗效果有限，孕期如果有条件，也可以检测。临床干预的方法很少，可应用小剂量的甲状腺素，也有人提出应用硒制剂治疗，但效果均不确切。我们建议对于单纯的甲状腺自身抗体阳性者，孕前及孕期可以给予治疗。

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