邹丽教授专访：孕产妇肺栓塞的高危因素、早期识别及处理

华中科技大学同济医学院附属协和医院  邹丽教授

1、中国妇产科在线：近些年国内的发病率明显增高，在导致孕产妇死亡原因中的构成比例也有所上升，您长期从事产科临床教学工作，请您谈一下产科肺栓塞的病因及高危因素有哪些。

邹丽教授：目前在临床中产科肺栓塞的发病率逐渐增加，导致孕产妇的死亡率逐渐增加。产科肺栓塞的高危因素众多，如：一孕妇28岁，无合并症，顺产，分娩经过顺利，分娩后无任何原因出现下床活动后猝死，因此妊娠本身就是肺栓塞的高危因素。妊娠导致血液呈高凝状态，同时妊娠期静脉血容量增加，静脉血流缓慢，由于增大的子宫压迫下腔静脉，如果活动少，血液瘀滞，容易导致栓塞。其次是获得性易栓症发病率增加，获得性易栓症包括SLE、抗磷脂综合症等，可导致内皮细胞损伤，导致体内免疫功能改变,此类疾病临床中经常出现，有的典型，有的不典型，因此产科医师不能及时发现。这种疾病的发病率也呈上升趋势，如血小板增多症、糖尿病等，与获得性易栓症有关。第三，遗传性易栓症，既往我们认为中国人在遗传性血液高凝状态发生率较低，事实上发生该疾病的病人是有一定数量的，只是鲜为人知，比如异常性蛋白C和蛋白 S的缺陷，如果临床上进行相关检查，有一部分病人出现蛋白C或者蛋白S降低，反应一种高凝状态，是遗传性获得。如合并其他病因，如静脉栓塞、肥胖、体重指数较高、妊娠期高血压疾病、糖尿病、高血脂、高血糖的孕妇妊娠，这些因素均容易导致易栓，均为肺栓塞的高危因素。此均为肺栓塞的高危因素。

2、中国妇产科在线：产妇发生肺栓塞后极易猝死，若早期及时识别，经过充分治疗后死亡率可明显下降。您在此次会议中的授课题目是《产科肺栓塞的早期识别及处理》，请您谈一下产科肺栓塞的早期识别手段，鉴于妊娠的特殊情况，这些诊断措施是否会对胎儿有不良影响？

邹丽教授：妊娠期肺栓塞一旦出现典型症状，如呼吸困难、咯血、胸痛，容易识别，临床上典型症状发病率约30%，但大多数病人表现为孕期稍许胸闷，气短，心动过速，下肢肿胀与正常妊娠相似，不容易鉴别，因此早期识别尤为重要。早期识别需要了解肺栓塞的栓子来源，肺栓塞是指肺动脉的血栓形成，血栓来源于深静脉，包括盆腔的深静脉和下肢的深静脉，如果能及早发现盆腔及下肢的深静脉或预防其发生，使栓子不会脱落，从而预防肺栓塞。在临床上需要早期识别肺栓塞，因此需要筛查出早期的肺栓塞的高危因素，此后进行鉴别和预防。目前常用的辅助检查方法有双下肢静脉超声检查，筛查是否存在双下肢深静脉血栓，如血栓存在，及时进行溶栓或者应用滤网，避免肺栓塞的发生。如果临床上一旦孕期或产褥期怀疑肺栓塞，首先给予低分子肝素钠应用，边治疗边诊断，包括心电图、胸片，但阳性率极低、特异性差，约40-50%。特异性的检查方法为肺血管的CT造影，为诊断金标准，但CT及X线是否对胎儿有放射性影响，一直有争议的问题，多数学者认为CT照射胸部、量少，对胎儿影响较小。若CT血管造影为阴性，可以采用其他方法，如同位素标记肺通气血流比值等应用。同位素标记检查对孕妇有一定影响，如未来乳腺癌的发病率略增加，胎儿畸形发生率增加，但临床上应用较少，首先推荐肺动脉CT血管造影检查。在孕期或产褥期发现2-4个高危因素，可以早期抗凝治疗，预防肺栓塞的发生。

 
3、中国妇产科在线：对于有高危因素的孕妇，如何做好孕期管理？

邹丽教授：国外推荐肺栓塞的指南在处理流程中有明确的讲述，根据存在危险因素的个数，有一级、二级及三级预防。如果既往有血栓的病人，整个孕期持续抗凝治疗。有高危因素的如易栓症的病人，建议24-25周开始抗凝治疗。如4个以上高危因素均存在，建议孕早期抗凝治疗。在抗凝治疗前行血常规、凝血功能等检查，对于怀疑DVT或PE的孕妇，应立即使用LMWH治疗，直至排除诊断或存在禁忌症。

4、中国妇产科在线：二胎政策放开后，国内的医生进行超负荷工作，在门诊针对高龄产妇医生需要进行哪些工作？

邹丽教授：对于高龄孕产妇建议个体化处理，目前对于一般孕产妇产科已经形成成熟的产前保健流程，不需要特殊处理。但是二胎政策放开后的二次分娩可能出现其他问题，如年龄，获得性疾病、糖尿病、高血压、高血脂等发生率增加，导致妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等发病率增加，容易导致肺栓塞或下肢静脉血栓形成，从母亲方面建议饮食调整、控制体重。关于胎儿的检查不需要过多，不需要过度紧张。

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