【编者按】随着围产医学的不断发展,产科质量的不断提高,胎心监护在胎儿诊断学中逐渐占居重要地位。产时胎心监护,目的是精准评估胎儿氧储备能力,辨别胎儿窘迫的真与假。产科医生既要警惕胎儿异常,关键是既要减少或避免新生儿的并发症,又要避免过度干预。在2016年泛长三角围产医学学术会议上,来自浙江大学医学院附属妇产科医院的贺晶教授讲解了《产时胎心监护的临床管理决策》。贺教授讲到:分娩期的宫缩对胎儿是一种负荷,会影响或减少子宫胎盘血循环,健康的胎儿能耐受因血液骤减所造成的宫内一过性缺氧,反之,将会持续性缺氧,甚至窒息。STan分析在产程监护中胎心监护的应用,目的是减少50%胎儿头皮血测定,减少10%阴道手术干预,减少30%代谢性酸中毒。胎儿窘迫是很难估计的疾病,产科医生对胎儿窘迫的诊断是在观察与尝试的基础上做出来的,正确评估胎儿窘迫,减少或避免新生儿并发症,不过度诊断,盲目剖宫产,是产科医生的追求。中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理,供大家学习参考。
浙江大学医学院附属妇产科医院 贺晶 教授
产时胎心监护,目的是精准评估胎儿氧储备能力,辨别胎儿窘迫的真与假。产科医生要明确哪些需要等待,哪些需要积极处理,寻找新的客观指标,警惕胎儿异常,关键是既要减少或避免新生儿的并发症,又要避免过度干预。
妊娠期胎心监护难以鉴别“真胎儿窘迫”与“胎儿生理性反应”,分娩期的宫缩对胎儿是一种负荷,会影响或减少子宫胎盘血循环,健康的胎儿能耐受因血液骤减所造成的宫内一过性缺氧,反之,将会持续性缺氧,甚至窒息。加拿大产时胎心率监护(EFM)应用率从1993年的65%到 2007年的74%,仍避免不了胎儿窘迫的诊断错误。胎心监护难以监测到胎儿附着物异常,如球拍状胎盘、分叶状胎盘、前置血管等。STan分析在产程监护中胎心监护的应用,目的是减少50%胎儿头皮血测定,减少10%阴道手术干预,减少30%代谢性酸中毒,具有一定的费效关系。当胎心监护基线变异消失时,胎死宫内发生率1.15-4.95%。胎心监护提示胎儿缺氧,胎儿储备力下降,其重要诱因是:胎盘梗死、胎盘早剥,但不可忽略药物的影响及胎儿畸形。
1、胎心监护三类图形的判读:
I型胎心监护:基线水平110-160 bpm,变异中度,晚期减速或变异减速不存在,胎心加速存在与否均可,早期减速存在与否均可,发生率77.8%;
II型胎心监护:心动过缓(不伴基线变异消失)或心动过速,变异减少,反复性变异减速伴中度基线变缓,延长减速2-10min,变异减速伴其他特征,如“尖峰型”或“双峰型”,胎儿受刺激没有产生肉眼加速,发生率22%(第二产程多见);
III型胎心监护:基线水平不确定,变异减少或消失,反复晚减或反复变异减速或心动过缓,胎心加速正弦波阳性,发生率0.2%。
I型为正常图形,预测胎儿处于正常酸碱状态,予间断性监护,遵从常规产科临床操作;II型为不确定图形,不能预测胎儿酸碱状态的异常,还没有足够证据将其归为I类型或III类型,需继续监护后再次重新评估,评估时要综合其他伴随状况;III型为异常图形,预示胎儿酸碱状态异常,需即时评估,采取干预措施。使用催产素、硬膜外麻醉或羊水粪染者,CST监护更严密。胎心宫缩监护(CTG)图形可以动态提供胎儿体内酸碱状态的实时信息,可对某一时间点的胎儿状态进行评估,但不能预测脑瘫发生。
一项探讨胎心监护II类图形潜在风险的研究:共400例患者,I类图形(对照)251例(62.75%),II类图形(观察)133例(33.25%),III类图形16例(4.0%)。结果与结论:观察组产程中羊水污染、羊水过少、脐带异常、剖宫产率高于对照组(P<0.05),因此II类图形相比I类图形,对胎儿预示着潜在风险,变异的减少明显与剖宫产率有关,因此要重视II类图形的潜在风险。对于II类图形,正常变异或/和单纯加速,可排除代谢性酸中毒;胎心基线偏高,合并其他不可靠图形,应该引起重视,产程进展情况是临床处理决定性的关键。因此,产时EFM I类图形,是正常血氧状态,不需要干预;II类图形,要根据与产程的关系处理,如果不终止妊娠,行宫内复苏的同时需再评估,评估好的话,可以继续等待,如果图形向III类发展,应予终止妊娠;III类图形,宫内酸碱失衡,立即分娩。
宫内复苏的目标是提高胎儿血氧饱和度,抑制子宫收缩,减少脐带受压。对于反复晚期减速、延长减速、心动过缓、微小变异或者变异缺失等情况,干预措施包括侧卧位、吸氧、静脉输液、减慢宫缩;对于胎儿心动过速,干预措施为停用缩宫素或促宫颈成熟药物,使用宫缩抑制剂;如为延长减速或心动过缓,复发性变异减速,干预措施为改变体位,脐带脱垂者抬高先露,同时手术。
2、产时胎心监护临床管理的一些观点:
分娩前持续EFM 2小时的意义:美国18-98例低危孕妇分娩前进行2小时EFM,双盲观察结果: EFM 正常组—PH7.25(95%CI 7.28-7.32);EFM 异常组—PH7.20(95%CI 7.17-7.13)(P<0.05);特殊图形如非典型变异减速、重度心动过缓与新生儿不良结局有关,发生率分别为11.1%和26.7%(p<0.05)。结论:低危妊娠分娩前2小时的efm不同图形与新生儿的ph有相关性,变异减速、心动过缓与新生儿不良结局有关。
SOCG对CST的评价:当NST不典型或不正常时,应当考虑CST;产程早期即行CST 30 min,可以很好的预测分娩期子宫胎盘功能,有助于决定分娩时机和方式(III-B);CST是产程中鉴别胎儿窘迫和胎儿生理性应激反应的主要手段,但不适合阴道分娩者不应该进行CST(III-B);CST应在可以施行急诊剖宫产的地方进行(III-B)。
CST的指征和频率:低危孕妇,可以间断胎心听诊;可以持续EFM;第一产程潜伏期每30分钟听诊一次胎心或看一次胎心监护,活跃期每15分钟听诊胎心并记录,第二产程每5分钟听诊胎心或每15分钟看一次胎心监护,并记录。高危孕妇,可以间断胎心听诊;推荐持续EFM;第一产程每15分钟看一次胎心监护,并记录;,第二产程每5分钟看一次胎心监护,并记录。
EFM与胎儿酸碱度的关系:FHR存在加速、变异正常——胎儿酸碱平衡;FHR中度变异——脐动脉血PH值>7.15;晚减或变异减速,FHR变异正常——PH值>7.00;反复变异减速(20 min内至少3次)即使是轻度变异减速,也与胎窘引起的剖宫产率增加有关;减速持续一分钟以上者,愈后较差。
3、病例探讨:
1. 孕妇40周,AFI:5.7 cm入院,16:40宫缩不强,CST阴性,21:00正规宫缩,未行CST检查,次日2:30,宫口开大8 cm,出现重度变异,胎心减慢到80次以下,产程进展快,失去剖宫产机会,3:02平产一新生儿,3250 g,Apgar评分:1-5分钟/1-5分,脐绕颈一周,PH=6.6。点评:正规宫缩应该行CST检查。
2. 另一患者2:05规律宫缩,出现早期减速,CST可疑,II类图形,持续监护,11:30宫口开全,12:15重度变异,CST阳性,12:25产钳助产,新生儿3000 g,Apgar评分:7-10分/1-5分钟。点评:CST可疑,应该持续监护,CST阳性,及时助产。
3. 孕39周,宫口开大1 cm,先露-1,出现频发早期减速,头盆相称,宫口开大6 cm,先露平坐骨棘,频发早减,做持续CST,宫口开全,先露+2.5 cm,自然分娩,女,3000 g,Apgar评分:10分,点评:安全自然分娩,降低剖宫产率。
诊断胎儿窘迫应该考虑到母儿危险因素评估,母亲方面包括子痫前期(PIR)、DM或GDM、过期妊娠、母亲内科疾病、母亲有创伤、阴道流血、胎膜早破超24h、宫内感染、子宫张力高等;胎儿方面包括FGR、胎儿溶血、多胎妊娠、异常胎位、胎儿未成熟、羊水过少、脐带胎盘异常、染色体异常等。2007-2013年21-三体胎儿17例,因各种原因未行产前诊断,近足月,诊断胎儿宫内窘迫,结果显示三体组和对照组异常胎心监测发生率差异显著,提醒产科医生遇到胎儿监护异常图形,不要贸然决定剖宫产。
影响胎心监护结果的药物有:硫酸镁可以降低胎心加速程度,减少细变异,降低胎心率基线水平,但无临床意义;β2受体激动剂增加胎心率基线,导致胎心过速;糖皮质激素(倍他米松)可减少胎心变异;麻醉类药物,可减少胎心变异及胎心加速。284例重度子痫前期产妇产程中用硫酸镁,30分钟EFM多元回归示基线变异消失占21%,胎心加速次数与减速无差异,镁与延长减速有关。结论是硫酸镁可使胎心率降低,基线变异减少,出现延长减速,但没有证据证明对新生儿结局有负面影响。胎儿宫内窘迫是很难估计的疾病,产科医生对胎儿窘迫的诊断是在观察与尝试的基础上做出来的,需要正确评估胎儿宫内窘迫,使胎儿在重要器官未受损前娩出,减少或避免新生儿并发症,但又不能过度诊断,盲目剖宫产,造成医源性早产,两者兼得才是产科医生所应追求的。
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