乔杰教授专访： 子宫内膜异位症患者辅助生殖的相关问题

专家简介 

乔杰，北京大学第三医院院长，妇产科主任、生殖医学中心主任，中国医师协会生殖医学专业委员会主任委员，《中华生殖与避孕杂志》及《中国微创外科杂志》主编。作为科技部“生殖与发育重大专项”首席科学家、教育部长江学者特聘教授、国家自然科学基金创新研究群体“生殖细胞发育”首席专家，一直从事妇产科及生殖健康相关的临床与基础研究工作，从遗传学、表观遗传学角度对人类早期胚胎发育机制进行了深入的研究，将基础研究成果成功应用于临床上胚胎植入前遗传学诊断；揭示疑难不孕症发病机制，优化辅助生殖技术方法，提高疑难不孕患者治疗成功率。曾获国家科技进步二等奖、教育部科技进步奖一等奖、国家杰出青年基金、何梁何利科学与技术进步奖、吴阶平-保罗?杨森奖等；率领团队获批”国家妇产疾病临床医学研究中心”、“教育部重点实验室”。作为第一或责任作者在《Nature》、《Lancet》、《Cell》、《PNAS》等国际知名杂志发表SCI文章131篇。

1、中国妇产科在线：乔杰教授，您好，感谢您接受中国妇产科在线记者的采访！ 本次红房子论坛上您讲述了“内异症辅助生殖治疗的结局”。对于子宫内膜异位症的治疗目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。那么，采取辅助生殖治疗的适应症有哪些？亦或是哪些内异症患者可以接受辅助生殖治疗？

乔杰：在怀孕的过程中，子宫内膜异位症的影响较为广泛，对“种子、土地、环境”都有影响，所以50%的内异症患者可能发生不孕。轻度的不孕可以通过简单的促排卵、疏通输卵管即可怀孕。如果仍未怀孕，特别对于年龄超过35岁，卵巢功能已经存在减退的患者，经过药物治疗、手术治疗后仍未怀孕，则应抓紧时间助孕。另外在助孕之前，需要对男方进行查体，因为目前不孕症患者男女双方都存在异常的概率逐年升高，如果丈夫确诊为严重的少弱精症，甚至是无精症或梗阻性疾病，睾丸组织里还有精子存在，以上均适合立即行体外授精—胚胎移植。助孕时间越早，相对的成功率就越高。患者常问辅助生殖技术的成功率是多少，此成功率就是临床妊娠率，血或尿HCG阳性，且超声提示宫腔内有孕囊、卵黄囊及胎心搏动，即为临床妊娠。在全国范围内，真正的活产率仅有35%左右。这与患者年龄、合并症的严重程度关系密切。与输卵管因素的不孕症相比，子宫内膜异位症患者的临床妊娠率、最终活产率偏低。其因是子宫内膜异位症可能会影响到卵巢的功能和子宫内环境，比如子宫腺肌症，所以此类患者原本怀孕的机率相对偏低，流产率偏高，导致最终活产率偏低，所以建议卵巢功能不好，相对高龄的患者应积极采取体外授精—胚胎移的助孕措施。

2、中国妇产科在线：治疗子宫内膜异位症的方法可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗以及辅助生殖治疗等。乔教授，请您谈谈这几种内异症治疗的各自的优点和缺点？

乔杰教授：对于内异症患者来说，我们特别强调个体化治疗，就是根据患者的情况，比如前面所谈的药物治疗，对于缓解疼痛，效果比较好，但是对于助孕就没有太好的效果，不管是长效的GNRH-a（促性腺激素释放激素类似物），还是一些雄激素抑制药，如他那唑等，所有这些药物对于缓解疼痛有一定效果，但是治疗一段时间之后容易复发。内异症虽然属于良性疾病，但其浸润及复发等临床表现与恶性肿瘤的生物学行为类似，根治较难。一直到女性绝经，雌激素水平非常低时，子宫内膜异位症可能就问题不大了，但是在育龄期就不可能解决这个问题，所有药物都是对症治疗，不能解决根本问题，所以对生育的治疗效果就没有那么好。手术最大的好处是能明确分期、明确诊断，能确诊是否患有子宫内膜异位症，内膜异位症的严重程度，是影响到卵巢、子宫？还是影响到盆腹腔的环境？同时手术能够把病灶尽量清除，但是它有可能会造成卵巢功能的减退。因为在手术过程中不可避免的会损伤到正常的卵巢组织，尤其在止血过程中，剔除异常组织的过程中也一定会损伤到正常的组织，尽管术时医生会尽量去保护卵巢组织，但无论怎样保护，还是有损伤的可能性。如果能明确患者病情的恶性程度不高，医生会把助孕放在最首要的位置。但子宫腺肌症例外，比如较大的肌腺症，会严重影响到后面怀孕的过程，会造成流产、并且早产的概率较高，建议在怀孕前应用长效的GNRH-a3-6个月，可能会减少流产率及早产率。

3、中国妇产科在线：治疗内异症不孕的辅助生育技术主要包括控制性超促排卵和（或）人工授精、体外受精-胚胎移植等，在对患者进项辅助生殖选择时，具体分类标准和原则是什么？

乔杰教授：在对患者进项辅助生殖选择时，患者的年龄和疾病程度最重要，一般医生愿意为患者选择更贴近自然的助孕方法，但是一定要早诊、早治才有可能贴近自然，如果卵巢功能已经减退了，输卵管功能不佳，或者因为男方存在异常，那患者则需要选择辅助生殖技术，这样成功率相对高一些。

4、中国妇产科在线： 乔教授，我们想请您谈谈现阶段内异症辅助生殖治疗的结局问题？

乔杰教授：辅助生殖治疗的结局总体上只要卵巢储备能力还可以，治疗的效果就比较好。我们临床通常说的成功率都是指一次治疗的成功率，但是目前辅助生殖技术的副作用较小，患者可以重复治疗。同时重复治疗对卵巢储备能力，对未来整体的卵巢功能并不产生明显的影响，所以患者只要有一定的心理承受能力，一次治疗不成功也不用过于担心，因为卵母细胞本身并不是每一个都最佳，即便在自然情况下，12个月排卵，也并不是每个月都会怀孕，卵细胞是否正常影响着妊娠的概率。胚胎发育过程中，卵细胞与精子相遇，然后又分化成胚胎，相当于两个细胞融合成一个受精卵，一个细胞又分裂成几百个细胞，再分裂成鼻、眼、口、心、肝、肾等器官，在这个分化的过程中出现异常的概率还是较高的，一旦出现问题，就会被大自然的淘汰，即便怀孕了未形成胚胎也可能会流产，这些问题患者都要正确的去面对，恰巧遇到最好的那一次，有一个健康的孩子就可以了。

5、中国妇产科在线：目前内异症不孕的辅助生殖，是否存在问题？

乔杰教授：内异症和辅助生殖治疗本身是矛盾的，辅助生殖治疗过程中是希望患者排卵，而内异症的治疗是要抑制排卵，所以如果到绝经期了，内异症的问题就好解决了。所有的药物治疗都是抑制激素水平，而为了怀孕一定要有周期性的雌激素才会有排卵，这样的过程不利于内异症的治疗。但是一旦怀孕，十月怀胎又是对内异位最好的治疗。所以因为这些矛盾，应使患者要充分理解治疗的过程，明白自己要求是什么，如要求怀孕，则需要承担治疗的矛盾性，去争取最好的结果。但好在内异症不会对健康造成特大影响，其主要症状是痛经，疾病进展后，卵巢功能被破坏，或者进展为严重腺肌症时，才必须切除子宫。疾病后期主要丧失的是生育能力和内分泌的能力，内分泌可以靠外源性补充，所以最好在疾病初期，先解决生育问题，即便未来内异症再严重，把影响生活质量的一些因素去掉，还是可以有健康的生活。对于患者来说，内异症不会造成恶性肿瘤那样的恶性影响，尽管其是一个良性疾病，恶性过程，也只是指疾病的发展与女性的雌孕激素密切相关。