目前关于子宫肌壁间妊娠的诊断与临床处理,尚无成熟的经验。现将北京大学人民医院2009年收治的1例子宫肌壁间妊娠患者病情及治疗情况报告如下。
一、病例摘要
患者32岁,孕2产1,因“停经8Od,腹痛2d”入北京大学人民医院。患者平素月经规律,停经60d时检测尿HCG阳性,血β-HCG4 980 mIU/ml,无腹痛及阴道流血,停经72d出现恶心等早孕反应。停经77d无明显诱因出现阵发性右下腹疼痛,不剧烈,无阴道流血,无妊娠组织排出。停经79d外院查妇科彩超示子宫大小6.1cm×5.7cm×4.5cm,内膜回声中等厚0.7cm,未见妊娠囊,内膜底部向外0.4cm处可见胎囊1.4cm,胎芽长1.0cm,可见胎心搏动,胎囊边缘距浆膜层0.6cm。超声提示:宫壁内早孕活胎(8周),门诊以“子宫肌壁间妊娠”收住院,彩超图像见图1。患者既往体健,2002年阴道分娩一次,产后半年带吉妮环避孕,1年前年因盆腔炎取出吉妮环,入院后自诉疼痛感如前,入院当天血β-HCG45 862 U/L。入院后第1天在B超监测下行吸宫术,吸出蜕膜组织10g,未能吸出绒毛组织。人院后第3天始米非司酮50 mg/d次。人院后第4天行子宫动脉MTX75mg介入化疗并栓塞,栓塞后患者疼痛感逐渐减轻,仍偶有右下腹部隐痛。栓塞术后第1天、第2天、第4天、第6天血β-HCG分别为39 975U/L、38 971 U/L、33 842 U/L、33 572 U/L。栓塞后第4天彩超提示宫底略偏右肌壁间内中等回声区范围2.8cm×2.0cm×2.4cm,内有囊区1.1cm×0.5 cm,内可见卵黄囊,未见明显胎心搏动,内膜底部距妊娠囊边缘0.4 cm。患者血β-HCG下降欠佳,于栓塞后第10天行MTX75mg肌注。栓塞后第13天血β-HCG9 041 U/L。患者因恶心、尿便黄染,查肝功能示ALT 304 U/L,AST 280 U/L,行还原型谷胱甘肽等保肝治疗。栓塞后第16天血β-HCG 4122 U/L,彩超提示底部宫壁内可见胎囊1.4 cm,胎芽长0.4 cm,未见胎心搏动。考虑患者血B-hCG逐渐下降,生命体征较平稳,无明显腹痛、阴道出血等不适,患者出院,院外继续口服米非司酮50 mg/d次及保肝治疗。栓塞后第20天血β-HCG降至1741 U/L,栓塞后第30天血β-HCG降至349 mIU/mL,肝功能示ALT 48 U/L,AST 28 U/L,彩超提示底部宫壁可见妊娠囊范围2.5 cm×2.7 cm×0.6 cm,内可见卵黄囊,未见明显胎芽,其周围包绕血窦形成,最粗血流管径0.7 cm,距浆膜层0.7 cm。栓塞后第46天血β-HCG降至91.64 U/L,栓塞后第65天血β-HCG降至23.44 U/L,血β-HCG降至正常后患者停用米非司酮,栓塞后3个月患者恢复月经。
图l患者来诊时的妇科彩超图像
{NextPage} 二、讨论
子宫肌壁间妊娠(intramural pregnancy)非常罕见,据统计,其发生率在异位妊娠中小于1%,1924年始有首例报道。此种妊娠方式为受精卵着床并生长于子宫肌壁间,与子宫腔、输卵管腔均不相通。孕周很少有超过12周者。而且,随着孕周的增加,子宫破裂的风险亦增加,孕妇死亡率约为2.5%【1】 。根据国内外文献报道,现将子宫肌壁间妊娠的病因、诊断及治疗总结如下。
1.病因:导致胚胎着床于子宫肌层的病因很多,目前报道中常见的原因如下:①子宫内膜层缺损:多次宫腔操作、宫腔感染史,如剖宫产、人工流产 使用宫内节育器、子宫肌瘤剔除术等,造成子宫内膜部分缺损,受精卵着床于缺损或瘢痕处,从而导致胚胎四周被肌层包裹,早期与宫腔、盆腔均不相通。北京大学人民医院收治的该例患者有使用吉尼环并取出的病史,胚胎着床于宫底部,不除外宫内节育器致病可能;②子宫浆膜层缺损:子宫浆膜炎造成子宫浆膜层部分受损,受精卵在盆腔游走过程中可于子宫浆膜层缺拟处着床,从而植入肌层内;③子宫内膜异位症、子宫肌腺症:都可于子宫内膜面形成多处窦腔,受精卵通过这些窦道着床于子宫肌层内;④体外受精-胚胎移植:随着辅助生殖技术的应用,医源性的操作欠佳,可将胚胎植入子宫肌层内,导致该病的发生率增加【2】 。
2.诊断:子宫肌壁间妊娠与其他形式的异位妊娠一样,早期也可有停经、阴道出血、血B-hCG升高等。若胚胎发育不良或死亡,血β-HCG轻度升高或正常。若胚胎存活,子宫增大可与孕周相符或稍小。而且,随着孕周增加,可有腹痛、子宫破裂、大失血甚至死亡等风险。众多无创的检查方法中,彩超是诊断子宫肌壁间妊娠的首选检查项目,核磁共振是诊断该病的金标准。确定诊断有待术中所见及术后病理结果。然而多数病例,往往发病较紧急,无明显特殊临床表现,术前常未明确诊断,多于术中发现。所以, 大医务工作者应当提高对该病的认识,并改善相应的辅助检查水平,做到早诊断,早治疗。
3.治疗:根据患者的病情、孕周、孕囊大小及血β-HCG的数值,采取不同的治疗方案:①保守治疗:根据国内外大宗临床治疗,常用的杀死异位胚胎组织的药物有米非司酮、甲氨蝶呤及中药等。米非司酮与内源性孕酮竞争结合子宫内膜受体,起到拈抗孕酮的作用,可使蜕膜和绒毛变性坏死,阻止胚胎继续发育【3】 。目前应用米非司酮的剂量尚无统一意见。本例患者从发现子宫肌壁问妊娠开始,一直服用米非司酮5O mg/d次,直至血β-HCG降至正常为止。甲氨喋呤能抑制滋养层细胞分裂增殖,也能起到杀灭绒毛,破坏胚胎组织的作用【3】 。甲氨喋呤的应用途径很多,北京大学人民医院选用的是子宫动脉栓塞化疗及肌注。原拟定超声引导下经阴道局部注射甲氨喋呤,因栓塞化疗后胎心消失未采用。同时由于观察期间血β-HCG下降不满意,追加全身应用甲氨喋呤。此外,也有应用中药配合治疗的报道,胡卫玉【4】曾采用少腹逐瘀汤配合米非司酮成功治疗一例子宫肌壁间妊娠患者,说明活血化瘀、温经散寒的中药也可使肌层内的胚囊物吸收消失。但是,大剂量或长期应用甲氨喋呤或米非司酮,均有药物性肝损害可能,治疗期间需监测患者肝功能情况;②手术治疗:综合目前各大医院对该病的手术治疗适应证,认为对孕囊较大已有胎儿形成、妊娠组织周围肌壁较薄有破裂可能或子宫破裂者,应及时采取手术治疗。彻底清除妊娠组织,缝合宫壁。如果子宫壁破坏严重,出血较多、宫缩欠佳,且无生育要求者,可行子宫次全切除术或子宫全切术。根据患者病情,可采取开腹手术或腹腔镜手术【5】 。
子宫肌壁问妊娠虽然发病率较低,但一旦发病,病情均较危重,死亡率高,对孕妇损伤较为严重。所以注意避孕,减少剖宫产等官腔操作次数,治疗盆腔炎及内异症,胚胎移植过程中应仔细操作,均可起到防治的效果。
参考文献
【1】 Dousias V,Stefos T,Chouliara S,et a1.Pregnancy with negative maternal serum β-HCG. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,111:94-95.
【2】 曾玉华,谌伦华,屈俐,等.子宫肌壁问妊娠1例报告及文献复习.中国医学文摘一计划生育妇产科学,2008,27:258-259.
【3】 胡朝珍,徐晓波,黄兴华。米非司酮配伍甲氨蝶呤治疗子宫肌壁间妊娠1例。四川医学,2005,26:929-930.
【4】 胡卫玉。少腹逐瘀汤合米非司酮治疗子宫肌壁间妊娠l例。湖北中医杂志,1999,21:133-134.
【5】 姜晶,马晶,方建红,等。子宫肌壁间妊娠的诊治(附1例报告)。罕少疾病杂志,2008,15:63-64.
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