浅析妊娠期女性贫血

    育龄女性由于月经、妊娠、分娩、哺乳、避孕等多种原因，成为贫血高发的特殊人群，而妊娠女性的贫血更为常见。贫血在妊娠各期对母婴均可造成一定危害，严重者甚至会导致妊娠女性和胎儿的死亡，全科医师应予高度关注。

   妊娠女性贫血的常见原因

　　贫血作为妊娠期最常见的合并症，是造成某些不良妊娠结局的主要病因之一。

　　临床最常见的妊娠期贫血为缺铁性贫血。随着孕周的增加，妊娠贫血的发生率往往逐渐增高。

　　妊娠期血容量增加的特点是血浆增加多于红细胞增加， 出现血液稀释，因此我国妊娠女性贫血的诊断标准是红细胞计数 <3.5×1012 /L， 血红蛋白值<100 g/L， 血细胞比容<0.03。

　　妊娠期缺铁性贫血是由于胎儿生长发育、妊娠女性血容量增加致使红细胞数增多，而妊娠女性对铁的摄入量未能大幅增加造成。

　　妊娠晚期女性巨幼细胞性贫血比例也显著增加，其主要原因是缺乏叶酸和维生素B12。临床上以叶酸缺乏所致较多见，以山西、陕西、河南、山东多发，国内发病率约为0.7%。

　　人体所需的叶酸，需完全从食物中摄取。女性妊娠期对叶酸的需要量增加，但胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱、功能降低，对叶酸的吸收减少，加之某些妊娠女性的饮食营养不均衡，从而造成叶酸的缺乏。 另外，由于胃酸分泌不足，胃液中缺乏糖蛋白(又叫内因子)，以致于维生素 B12 不能与之结合，而使体内维生素 B12 缺乏从而引发巨幼细胞性贫血。

　　妊娠女性贫血的表现

　　缺铁性贫血的妊娠女性常无明显诱因下出现乏力、容易疲劳的征象。重症缺铁性贫血的妊娠女性除有全身乏力、头晕、心慌、气短、腹胀、腹泻等症状外，还会出现如下两种特殊体征。

　　① 黏膜组织变化引起的症状，临床可见口腔炎、舌炎、口角浅裂、 胃酸缺乏等;

　　② 皮肤和指甲变化，临床可见皮肤干燥、发皱和萎缩，毛发干燥和脱落，指甲扁平、不光整、脆薄易裂等。

　　在临床上缺铁性贫血应主要与铁粒幼细胞性贫血相鉴别。

　　铁粒幼细胞性贫血系因血红蛋白在幼红细胞线粒体内合成出现障碍，引起铁利用不良而致贫血， 属正色素性 (也可以是低色素性) 贫血， 血清铁升高、 总铁结合力下降、 铁饱和度升高， 与缺铁性贫血有明显不同，诊疗中可加以区别。

　　妊娠女性贫血的危害

　　一般来说，妊娠女性缺铁性贫血危害主要表现在如下几个方面。

　　免疫力下降 由于贫血， 妊娠女性的血浆蛋白浓度低，所产生的抗体少， 巨噬细胞作用减弱， 从而使免疫力下降，抵抗力差，易发生感染。血红蛋白含量越低的产妇， 产后感染的可能性越大。

　　心脏损害 妊娠女性贫血时， 血液携氧能力低， 在慢性轻度贫血时不会有什么不适症状，但在严重贫血或急性失血过多时，就会出现心跳加快、心输出量增多、血流加快等症状，从而 加重心脏负担。若继续发展，则会发生心肌缺氧， 导致贫血性心脏病，甚至是充血性心力衰竭。当血红蛋白低于 50 g/L 时，妊娠女性就会出现心肌损害。

　　对失血的耐受性下降 分娩时，贫血妊娠女性的出血量即使在正常范围，也可能因耐受性下降而导致休克和死亡。

　　影响胎儿 由于胎儿是铁的主要受体组织，在竞争摄取母体血清铁的过程中， 胎儿组织占优势，而铁通过胎盘是单向运转，不会由胎儿向母体逆向运输，故一般胎儿缺铁程度不会太严重。但当母体严重缺铁时，则由于血红蛋白低，摄氧少， 可造成胎儿慢性缺氧，引起胎儿发育迟缓、新生儿贫血，甚至早产、 死胎。

　　影响妊娠结局和方式 贫血产妇易发生胎膜早破， 可能与产妇抵抗力降低易发生感染有关。贫血产妇多有缺血缺氧，故易发生胎儿宫内窘迫， 导致剖宫产率增加。此外，缺铁和贫血可通过刺激促皮质激素释放激素的合成 ，增加妊娠期高血压的危险，若不及时纠正 ，除因胎盘或子宫蜕膜缺氧致使妊娠期高血压疾病的发生风险增高外 ，还可引起子宫收缩不良而致产后出血 ，增加产妇围产期死亡风险。

　　一般来说，妊娠女性再生障碍性贫血危害主要表现在如下几个方面。

　　对妊娠女性的影响 对于再生障碍性贫血的妊娠女性，由于血小板数量的减少和作用异常，血管壁脆性即通透性增加，可引起鼻衄、胃肠道出血并因周围血中性粒细胞、单核细胞及丙种球蛋白减少和淋巴组织萎缩，使患者防御功能低下，可引起产时及产后感染，呼吸道与泌尿道感染，分娩后宫腔内胎盘剥离后容易造成出血和感染，甚至引起败血症，造成产妇死亡。

　　对胎儿及新生儿的影响 母体贫血， 胎盘氧供应不足，常导致胎儿宫内生长受限、低体重儿及早产儿的发生;新生儿发病率和死亡率均增高;胎死宫内的发生率增加;临产后胎儿窘迫发生率可高达30%，新生儿窒息，缺血缺氧性脑病增多，甚至造成死产。胎儿、新生儿缺乏叶酸可引起先天性神经管畸形(脊柱裂、无脑儿等)、智力低下及机体免疫力低下等。再生障碍性贫血妊娠女性，若妊娠期血红蛋白在60 g/L以上则对胎儿影响不大，分娩后生存的新生儿血象一般正常， 有时有轻度贫血，但并不会发生再生障碍性贫血。

　　妊娠女性贫血的治疗

　　由于妊娠女性特殊生理改变，缺铁性贫血的治疗上有以下特点。

　　口服铁剂的选择 妊娠期间宜选用胃肠道反应小、口服吸收率高的多糖铁复合物。

　　肌肉注射铁制剂的选择 应用于妊娠后期重度缺铁性贫血或患者因严重的肠道反应而不能接受口服治疗者。常用的是右旋糖酐铁或山梨醇铁肌肉注射。

　　输血治疗 多数缺铁性贫血的妊娠女性经补充铁剂后临床症状及血象很快改善，不需要输血;对重度贫血的妊娠女性，妊娠足月面临分娩处理， 须尽快提高血液中血红蛋白含量，必要时应给予输血处理。

　　小结

　　贫血是以血循环中红细胞数目或功能性血红蛋白总量减少为特征， 由于病因不同， 贫血对妊娠的影响也有所不同。若获得性贫血包括缺铁性贫血、失血、维生素 B12和叶酸缺乏等， 不但孕期可采取预防性治疗， 而且诊断明确后可予对症治疗及加强营养， 效果较好;而严重的血液系统疾病， 如再生障碍性贫血和溶血性疾病等对母儿危害大;先天性贫血是由于基因突变影响了红细胞生成或寿命缩短的结果， 包括镰状红细胞贫血、地中海贫血和异常血红蛋白病， 不但妊娠期发生不良结局， 而且可能造成新生儿遗传性贫血。

　　因而妊娠期进行贫血筛查， 作出病因诊断及针对性处理是非常必要的。对获得性贫血者只需给予预防和对症治疗;严重的血液系统疾病则需要产科和内科医师共同诊治，女性才可能完成妊娠和分娩;而对遗传性贫血则需进一步宫内诊断， 决定胎儿的取舍。因此妊娠期进行贫血筛查，作出病因诊断及针对性处理是非常必要的，值得推广。