妊娠期相关的抗栓治疗指南

　  首都医科大学附属北京友谊医院李虹伟教授介绍了美国胸科医师学会（ACCP）和欧洲心脏病学会（ESC）妊娠期相关的抗栓治疗指南。

　　肺血栓栓塞（PTE）

　　1、低分子量肝素（LMWH）不通过胎盘，可作为孕妇血栓预防和治疗药物。剂量需根据患者体重确定，每日两次，依诺肝素1 mg/kg，达肝素100iU/kg。亦可应用普通肝素（UFH），特别是急性、大块PTE的治疗，其缺点为导致患者血小板减少和骨质疏松。

　　2、妊娠期女性一般禁忌溶栓治疗，除非发生重度低血压和休克。有关磺达肝葵钠的研究资料很少，曾有研究显示可通过胎盘，因此目前不建议用于妊娠女性。

　　3、静脉滤网的适应证与非妊娠者相似，但操作风险增加。

　　4、产后治疗：①LMWH起始，自然生产女性6小时后，剖宫产12小时候起始；②华法林起始，如无明显出血，分娩后第二天起始华法林，重叠5天；③华法林维持，一般需用3—6个月，国际标准化比率（INR）需控制在2—3之间，华法林不进入母乳，因此哺乳期应用时安全的。

　　深静脉血栓（DVT）

　　发生深静脉血栓的妊娠女性常有下肢肿胀，其鉴别方法有三个方面，分别为左腿肿胀、两侧小腿周径相差2cm以上、妊娠期前三个月出现的肿胀。D—二聚体在正常妊娠期女性可有升高。辅助检查还包括加压超声血管检查，该检查对于近锻DVT诊断敏感性和特异性均高，但其不能确定远段或盆腔的DVT。DVT治疗药物包括LMWH和VitK拮抗剂。

　　静脉血栓栓塞（VTE）

　　ACCP抗凝治疗建议：

　　1、妊娠期VTE患者，建议以LMWH代替UFH作为抗凝预防和治疗药物（ⅠB）。

　　2、接受抗凝治疗的VTE女性妊娠后，①建议最初3个月内以LMWH代替VitK拮抗剂（ⅠA）；②建议第二、三个3个月以LMWH代替VitK拮抗剂（ⅠB）；③建议妊娠最后阶段（分娩前）以LMWH代替VitK拮抗剂（ⅠA）。

　　3、妊娠女性发生严重过敏性肝素反应，不宜用LMWH，建议限制使用磺达肝葵钠和胃肠外直接凝血酶抑制剂（ⅡC）。

　　4、妊娠女性建议避免使用口服直接凝血酶抑制剂（达比加群）和抗—Xa抑制剂（利伐沙班）（ⅠC）。

　　心房颤动（AF）

　　一、瓣膜病相关AF

　　1、瓣膜病相关AF血栓栓塞的风险较高，妊娠期最初和最后3个月应当立即给予抗凝治疗。静脉注射UFH，随后皮下注射LMWH，LMWH剂量按体重给予，并在分娩前36小时停用。

　　2、在妊娠中间3个月，可给予口服抗凝剂或LMWH，INR控制在2.0—2.5之间。

　　二、非瓣膜病性AF

　　人工机械瓣置换术后

　　为避免机械瓣血栓形成，人工机械瓣置换术后应进行抗凝治疗。妊娠女性机械瓣抗凝需考虑瓣膜血栓形成几率增高、抗凝出血风险（母体和胎儿出血）对胎儿的影响等问题。

　　ESC指南推荐的抗凝方案（图）

　　ACCP指南推荐的抗凝方案（图）　

  　目前，比较妊娠期抗凝方案的随机研究很少。妊娠期抗凝策略的制定应考虑到患者合并其他危险因素的情况、瓣膜类型和位置以及心功能状态。另外，妊娠期间抗凝药物的剂量可能增加，针对不同药物，应注意依体重调整剂量，且严密监测抗Xa水平和INR。

　　最后，李教授指出，妊娠和产后女性是血栓形成和栓塞的易患人群，应注意防范和治疗。其主要药物是LMWH、LMWH和（或）华法林。