病例介绍
患者,女,年龄33岁,在第6次妊娠的第17周时因严重阴道流血而前往急诊科接受治疗。在妊娠15周时已经根据超声影像(见图1)怀疑为胎盘植入。产科病史方面,该患者此前有2次足月分娩、2次早产和1次引产/流产,目前有4名子女。在以往的分娩中,有3次为剖宫产。
该患者的病情稳定,在向医生咨询预后之后,她选择终止妊娠。她最初希望保留生育能力,为此就最安全的治疗选择进行了讨论,选项包括扩张清除术(简称“扩清术”,D&E)、计划性胎盘滞留或妊娠子宫切除术。为了制定手术计划,对该患者进行了MRI检查,结果显示子宫下段变薄,可能存在胎盘植入(见图2)。这一发现改变了最初的治疗计划,她随后接受了全妊娠子宫切除术,并且在切开膀胱瓣时发现子宫开裂(见图3)。病理学报告证实了完全前置性、穿透性胎盘。该患者术后顺利康复。
图1. 孕15周时的超声检查结果使医生怀疑胎盘植入。
图2. MRI影像显示,子宫下段变薄,可能存在胎盘植入。
图3. 该患者接受了妊娠子宫切除术,在切开膀胱瓣时发现子宫开裂。
讨论
胎盘植入在孕中期与在孕晚期同样常见。针对胎盘异常的影像学检查常常是非诊断性的,因此临床医生可能会依据患者对于未来生育能力的意愿而选择治疗策略。然而,对于是否应当对怀疑胎盘异常的患者尝试采用D&E终止孕中期妊娠,目前存在较大争议。由于比较安全、可控,美国很多医生倾向于采用D&E来终止孕中期妊娠。但是,在怀疑胎盘异常的情况下,D&E会伴随难以计算的紧急出血风险,后者可在宫颈准备时或引产后发生。已有多项试验研究了术前、术中措施(例如子宫动脉栓塞术、Bakri或Foley球囊置入)和计划性胎盘滞留伴术后甲氨蝶呤治疗的效果,得出了不同的成功率。对于本例患者而言,术中发现子宫开裂及病理学证实胎盘穿透,支持术前制定的决策,提示或许应避免向这类患者提供保留生育能力手术的选项。(作者:美国芝加哥西北大学Feinberg医院妇产科Gawron LM等)
关键词:甲氨蝶呤 胎盘植入 影像学检查
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