图1 腹壁皮肤肿物,鸽卵大;
图2恶性黑色素瘤,表皮内可见散在黑色素颗粒HE中倍放大;
图3肿瘤细胞HMB45阳性ABC法中倍放大;
图4肿瘤细胞波形蛋白阳性ABC法中倍放大
患者女,29岁。因发现右下腹肿物渗血半年于2012年5月就诊。14年前患者右下腹部有一褐色小米粒大的丘疹,生长缓慢,有时表面有糜烂,近半年肿物由花生大增大到鸽卵大(图1),无明显自觉症状。患者一般状况可,妊娠16周,无其他系统疾病。查体:右下腹一个鸽卵大带蒂的肿物,其上渗血明显,并见黑色结痂,无压痛,同侧腹股沟淋巴结无肿大,行肿物全切术,并行皮肤病理学检查,考虑为恶性黑色素瘤合并妊娠,为进一步治疗就诊于北京大学第一医院,在妊娠18周时,距腹壁肿物边缘2 cm行扩大切除术。
病理检查:大小为3.5 cm×3.0 cm×4.0 cm的带蒂肿物,表面糜烂、渗血。镜下观察:表皮糜烂,表真皮界面不清,表皮内可见散在黑色素颗粒(图2),真皮浅层水肿,基底细胞层及真皮全层可见多个异型细胞,呈巢状及单个分布,含一定量色素,细胞体积大,胞质丰富,核染色深,可见明显的核分裂象,肿瘤细胞团块边界不清,周围可见密集的淋巴组织细胞浸润,病变深达皮下脂肪层。免疫组织化学:CK(AE1/AE3)阴性。
HMB45阳性:胞膜颗粒状强阳性,部分胞质着色(图3)。S-100蛋白阳性:真皮全层恶性黑色素细胞胞质强阳性。波形蛋白:真皮全层黑色素细胞胞质均匀强阳性(图4)。妊娠18周时,在北京大学第一医院术中进行冷冻切片,术后行石蜡包埋,镜下所见:未见明确肿瘤残余,边缘、基底干净。
病理诊断:腹壁结节型恶性黑色素瘤。随访:术后1年半,患者未进行化疗及药物治疗,患者及孩子均健康。
讨论:
恶性黑色素瘤可发生于身体多种器官和组织,以皮肤最常见。在皮肤肿瘤中恶性程度较高,好发于青年和中年人群。国内恶性黑色素瘤合并早孕的报道仅检索出2例。国外学者认为若新生儿其母亲曾患恶性黑色素瘤并转移至胎盘,那么该婴儿病死率约为25%,故应在产后24个月内进行密切观察。对发生于早孕期的恶性黑色素瘤患者治疗较复杂,需要考虑母亲及胎儿的健康、妊娠对肿瘤转移的影响、妊娠周数及发生胎盘或胎儿转移的危险、诊断性检查和化疗的安全指数及妊娠期的治疗方案。
目前国外提倡在胎儿可以存活的前提下,尽早生产,最大程度保证母亲的安全,并未见终止妊娠的报道。有研究表明,妊娠并不会促进肿瘤的转移,且他们推荐的治疗方案为肿瘤扩大切除术加产后化疗。此例恶性黑色素瘤合并妊娠患者,已经顺利生产1年余,术后未进行任何化疗,母儿健康,进一步证明恶性黑色素瘤合并妊娠可以正常分娩。经过回顾病例我们发现在早孕期间应进行全身皮肤检查,若为合并色素痣者,应密切观察色素痣的变化,若生长较快时,应尽早切除并做活检。
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