剖宫产术后瘢痕妊娠合并子宫假性动脉瘤一例

图1超声示病灶为宫腔中下段及前壁肌层内混合回声，彩色多普勒血流图示内见较丰富色暗淡血流信号，局部血管内径较宽；

图2腹腔动脉分叉处及右侧子宫动脉超选择性造影示：有侧子宫动脉假性动脉瘤形成，瘤体破裂，对比剂外溢征象；

图3经微导管采用聚乙烯醇颗粒栓塞载瘤动脉后，造影复查示假性动脉瘤及对比剂外溢征象消失

患者女，36岁，妊娠2个月时在外院行药物流产及清宫术，术后出现不规则阴道流血45 d。既往17年前剖宫产1次．10年内行人工流产4次，术后月经规律。45 d前于外院超声诊断"早孕胚胎发育不良"，行"药物流产及清宫术"，术中阴道出血量多，术后仍持续少量阴道出血不止。体检：呈轻度贫血貌，血压1 10／65 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。

妇科检查：阴道内少量暗红色液体；宫颈光，正常大小；宫体前位，体积增大如孕3个月余、质中等、活动度尚可、有轻度压痛；双侧附件区未触及异常。实验室检查：血β-绒毛膜促性腺激素(β-hCG)1 127mU／L，孕酮2．41μg／L。

超声检查：子宫前位。宫体96 mm×91 mm×80 mm，宫腔中下段偏前壁见75 mm×65 mm×61 mm的混合回声区，与肌层分界不清，距浆膜层最近约4 mm，彩色多普勒血流图显示较为丰富、颜色暗淡的血流信号，局部血管内径较宽(图1)，脉冲多普勒测及动脉、静脉及动静脉瘘样频谱，动脉血最高流率15．24 cm／s，阻力指数0．58；双侧卵巢未见异常。

根据超声检查诊断为宫腔偏前壁混合性结构(滋养细胞疾病待除外)。结合病史及辅助检查，临床拟诊为剖宫产后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，给予纠正贫血治疗，行子宫动脉栓塞(uterine arterial embolization，UAE)及甲氨蝶呤灌注术。UAE术中血管造影示右侧子宫动脉对比剂外溢，提示假性动脉瘤形成并瘤体破裂(图2)，立即经微导管采用聚乙烯醇颗粒栓塞载瘤动脉，造影复查示假性动脉瘤及对比剂外溢征象消失(图3)。术后1周在超声导向下行清宫术，术后无其他并发症。显微镜下显示刮除物大部分为血凝块，内含退变坏死组织及高度退变的绒毛组织。

讨论

CSP为剖宫产术后长期并发症之一，约占异位妊娠的6．1％。1997年Godin等首次描述早期CSP的诊断标准：(1)宫内无妊娠囊；(2)宫颈管内无妊娠囊；(3)妊娠囊生长在子宫峡部前壁；(4)膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。因为瘢痕收缩不良，加之子宫下段缺乏肌纤维，发生CSP时，局部子宫壁不能有效收缩止血，如果盲目行手术或药物流产可能发生大出血甚至子宫破裂，危及患者生命。

而发生于子宫动脉的假性动脉瘤罕见，多有剖宫产或刮宫术史，血管造影是诊断假性动脉瘤的金标准。其典型超声表现为云雾样翻滚的囊性暗区，彩色多普勒血流图显示其内呈五彩镶嵌湍流信号，如伴有动脉瘤破裂，脉冲多普勒可测及高速血流。CSP合并子宫动脉假性动脉瘤鲜见，本例首诊超声检查可能因CSP孕囊的位置偏下，被误诊为胚胎发育不良，而行清宫术导致机械损伤形成子宫假性动脉瘤。转入我院后，超声检查又将CSP合并假性动脉瘤误诊为妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)。

分析误诊原因可能为：(1)患者病程较长、出血量多、病灶大；(2)病灶与瘢痕处肌层分界不清；(3)病灶内部血供丰富，典型声像图特征为病灶内部及周边富血供并测及众多高速低阻动脉及动静脉瘘样频谱，而将其误诊为GTD的新生血管。CSP及子宫假性动脉瘤均可出现子宫大出血而危及患者生命。对于子宫下段剖宫产术后妊娠，警惕子宫下段切口妊娠，避免盲目行人流术，一旦发生大出血、子宫下段切口假性动脉瘤和较大血肿，立刻行超声检查宫腔内情况。

如发现宫腔下段病灶较大并见粗大血管时应警惕CSP合并子宫假性动脉瘤，尽快行UAE+氨甲蝶呤灌注术+栓塞术，可以快速、准确、安全地对子宫动脉进行栓塞从而阻断血供，对二者均能达到有效止血保留子宫的目的，待血HCG下降近正常后根据血肿大小决定是否行血肿清除术。