长期以来,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的国内、外诊断标准未达成一致,因此,无法对不同地区的GDM发病率进行比较。2007年我国制定的妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案),推荐采用美国国家糖尿病数据组或美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)标准中75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT),诊断界值均是基于1964年0' Sullivan和Mahan制定的100 g OGTT标准基础上修改演变而来。2010年国际妊娠与糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)制定的GDM诊断标准,依据的是全球大样本多中心研究结果,该诊断标准一经出台就受到了广大学者的关注,随后全球对GDM的筛查和诊断方案也逐渐达成共识。除妊娠前已被确诊为糖尿病者,其他孕妇尤其是具有糖尿病高危因素者均应在早孕期行空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)监测,以便尽早发现妊娠前漏诊的糖尿病,其他孕妇在妊娠24-28周采用75 9 OGTT进行CDM的筛查和诊断。卫生部于2011年7月发布的我国GDM诊断行业标准也是在去年国际IADPSG标准基础上根据我国情况进行的修订。由于新制定的75 g OGTT诊断标准血糖界值较以往明显降低,因此随着GDM新诊断标准的临床应用,被诊断为GDM的孕妇明显增多,其临床规范化处理等已成为目前临床关注的热点问题。
一、基于循证的妊娠期糖尿病诊断标准的制定与临床推荐
自上世纪后期以来,国内、外学者长期以来围绕GDM诊断标准一直存在争议。为此,美国国立卫生研究院(National Institute Health,NIH)于10年前支持进行了全球的多中心前瞻性研究,即高血糖与妊娠不良结局关系研究(Hyperglycemia and Pregnancy Outcomes,HAPO),该研究包括了亚洲在内的9个国家、15个医学中心的25 505名孕妇。所有孕妇均于妊娠24-32周进行75 g OGTT,如果FPG<5.8 mmol/L,且口服葡萄糖后2h血糖值<11.1mmol/L,则不告知孕妇其血糖结果,而直接进入临床观察性研究,最终共计23 316名孕妇入组。HAPO研究的主题是探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响。研究中将孕妇按照空腹、口服葡萄糖后1、2h血糖水平分别分为7组。研究结果发现,即使血糖水平在正常范围的孕妇,随着其血糖水平的升高,大干胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等风险也会增加,但是该研究未能明确预示母、儿发病风险增加的确切血糖界值。IADPSG于2008年6月在美国加利福尼亚州帕萨迪纳市召开会议,HAPO研究结果分析表明,OGTT 3项血糖值对GDM的诊断均不存在明确拐点,但是考虑到妊娠期血糖水平对妊娠结局危险程度的影响,最终将OGTT界值定为空腹、服糖后1h和2h血糖分别为5.1、10.0和8.5 mmol/L。根据这一诊断标准,在未进行血糖管理的情况下,HAPO研究中1项及以上异常者与OGIT 3项血糖均正常者相比,大于胎龄儿(16.2%和8.3%)、胎儿高胰岛素血症(脐血C肽>第90百分位数)(17.5%和6.7%)、体脂含量过多(16.6%和8.5%)、子痫前期(9.1%和4.5%)、早产(9.4%和6.4%)、首次剖宫产率(24.4%和16.8%)、产伤或肩难产(1.8%和1.3%)、新生儿低血糖(2.7%和1.9%)、高胆红素血症(10.0%和8.0%)及新生儿转儿科率(9.0%和7.8%)等母、儿并发症的发生率均明显增加(均P<0.01)。该研究结果对全球GDM诊断标准的制定提供了科学依据。随后,经过全球专家多次讨论,2010年IADPSG制定出了新的GDM诊断标准,即75 9 OGTT空腹、1 h和2h血糖诊断界值分别为5.1、10.0和8.5 mmol/L,3项血糖监测结果中任何1项值达到或超过上述标准即可诊断GDM。
2010年11月底,WHO组织了涉及全球十几个国家从事GDM研究专家的讨论会,包括了HAPO的主要研究者以及内分泌、产科、检验等学科的专门从事GDM且有长期深入研究的全球专家。这次WHO关于GDM筛查与诊断标准的制定也主要是基于HAPO研究的结果,结合来自不同国家和地区的研究结果,目前仍在修订过程中。2011年美国糖尿病学会公布的“糖尿病诊疗指南”中,主要对多年来GDM的诊断策略和推荐标准进行了更新,强调由于全球肥胖和糖尿病的持续流行使得更多育龄女性罹患2型糖尿病的风险增加,因此,建议具有糖尿病危险因素的孕妇,应该在首次产前检查时进行血糖检查,除外孕前糖尿病。对于孕前糖尿病患病情况未知的孕妇,均应在妊娠24-28周采用75 9OGTT筛查或诊断GDM。在不久前出台的“卫生部行业标准——GDM诊断标准”制定过程中,国内专家一致认为GDM诊断应与国际接轨,在妊娠早期首次产前检查时,对具有糖尿病危险因素者进行空腹血糖检查,空腹血糖≥7.0 mmol/L应确诊为孕前糖尿病而非GDM。有条件的医疗机构应对所有孕妇在妊娠24-28周直接行75 g OGTT检查,并采用IADPSG推荐的75 g OGTT标准。在医疗资源缺乏地区,妊娠24-28周可以先进行FPC检查,根据FPG结果决定是否进行75 g OGTT检查。
由于以往我国采用的GDM筛查和诊断方法缺乏高质量的循证依据,因此,呼吁国内同行尽快将GDM诊断新标准应用于临床,使得多年来大家对GDM诊断标准的争议能够尘埃落定。毋庸置疑.GDM新的诊断标准的采用,对了解我国不同地区GDM的发病现状以及更好的和国际接轨,将起到推动作用。
二、加强多学科合作共同推进糖尿病孕妇的规范化管理
随着近年来生活方式巨大变迁,人群中肥胖和糖尿病发病率不断上升以及GDM诊断标准的下降,GDM患者将不断增加,在全国范围内针对GDM病情轻重程度进行有效的分层管理,同时加强产科和内分泌科合作共同控制糖尿病孕妇血糖,对改善GDM母儿结局具有十分重要的临床意义。国外随机对照研究已经证实,对轻型的GDM进行孕期营养治疗,必要时加用胰岛素等综合管理可以明显改善围产儿结局。由于降低GDM诊断标准后多诊断出的GDM患者,大多数仅需要合理的医学营养治疗(medical nutrition therapy,MNT)即可使血糖控制满意,因此,需要更多熟悉围产期营养的专业人员对GDM孕妇进行“个体化营养治疗”。2008年美国膳食学会制定了基于循证的GDM营养实践指南,对GDM孕妇营养管理提供了很好的循证依据。近年来,尽管国外陆续报道了口服降糖药物格列苯脲和二甲双胍在孕期应用的效果和安全性,但是,目前在饮食治疗基础上控制高血糖的药物仍首选胰岛素。尤其对妊娠前患有糖尿病的孕妇,妊娠期间胰岛素需要量随着孕周增加而不断调整,更需要产科和内分泌医师密切配合,共同管理。
GDM不仅增加妊娠风险且波及数代,研究显示,GDM与将来2型糖尿病的发病有极强的相关性,GDM孕妇与血糖正常的孕妇比较,将来2型糖尿病的发病风险升高7倍以上。随着随访时间的延长,GDM发展成2型糖尿病的风险明显增加,另外,GDM孕妇的后代肥胖和成年早期发生糖尿病的风险也明显增加。如何通过产后随访及适当干预,降低GDM患者及其后代远期发展为2型糖尿病的风险变得十分重要。但是,GDM患者以及后代的产后随访率仍不尽如人意。本期刊登了宋耕等关于产后母儿随访相关文章,研究提示,曾患GDM的妇女糖脂代谢异常风险明显增加。今后通过产科、内分泌以及儿科的共同合作等一系列措施,产后随访率将有望得到提高。
2011年ADA的“糖尿病诊疗指南”指出,有GDM病史的女性应在产后6-12周进一步行血糖检查,除外孕前存在的糖尿病;有GDM病史的女性应至少每3年筛查1次,以明确是否进展为糖尿病或糖尿病前期。目前尚缺乏GDM患者产后预防2型糖尿病发生的饮食与运动指南。ADA建议所有患有糖尿病或有糖尿病风险的超重和肥胖人群,都应当减轻体重。GDM产后饮食控制的目标是减少总热量摄入,同时保证足够的营养供应。对于有GDM病史的女性,生活方式的改变优于药物治疗。大量证据已表明,通过生活方式的改变可以延迟或预防2型糖尿病的发病。通过长期生活习惯的改变而减轻体重,是实现该目标的最佳途径之一,应作为预防GDM发展为2型糖尿病的一线治疗方案。目前对有GDM病史者,并不建议常规使用药物治疗代替生活方式改变,以预防或延迟糖尿病发生。
与GDM日趋增长的发病率和严重的疾病危害性所不相适应的,一方面是我国各地的诊断和治疗水平参差不齐,使得许多GDM患者得不到及时诊断和有效治疗;另一方面是对于糖尿病公众教育的欠缺,使得公众由于对GDM重视不够,而不能主动、积极、有效地参与到GDM的防治中。在提高医务工作者对该病诊治能力的基础上,应重视孕妇的教育和孕期营养的管理,并对孕妇和胎儿进行“双关注”。GDM诊断新标准的出台以及即将发表的妊娠合并糖尿病诊治指南,对GDM规范化的进程将起到举足轻重的作用。
其实,早在2010年10月我国就启动了“世界糖尿病基金”支持下的“妊娠糖尿病规范化诊疗促进合作项目”,已经在全国几个大城市,如北京、天津、太原、济南、广州和西安等范围内开展医生培训,并通过患者教育、高危患者筛查、GDM疾病认知及诊疗现状调研等活动,激发全社会对GDM的重视,从医生、患者和公众3个层面上全面推进GDM诊疗的规范化。希望这一项目的开展,可以使我国临床诊疗进一步规范化,为我国GDM临床管理和深入研究积累更多的有力证据。
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