妊娠期高血压疾病并发胎盘功能障碍性疾病及其诊治

妊娠期高血压疾病严重威胁母体和围生儿健康，2000年全国孕产妇死亡原因中，妊娠期高血压疾病造成的孕产妇死亡率为7.6／10万，占死亡总数的10％，是造成孕产妇死亡的第二大原因。胎盘功能障碍性疾病是妊娠期高血压疾病常见的并发症，可能会导致胎盘早剥、胎儿生长受限(FGR)和胎儿窘迫，严重时可导致胎儿死亡。不仅对孕妇有风险，对胎儿的危害也十分严重。

1 妊娠期高血压疾病并发胎盘功能障碍性疾病的发病机制

胎盘是子痫前期的发病起源，胎盘异常是导致胎儿疾病的主要原因。从宏观角度分析，妊娠期高血压疾病重症患者子宫动脉及子宫底蜕膜血管发生痉挛，持久痉挛导致动脉硬化，其远端毛细血管可发生坏死出血，血压积聚而推开胎盘形成胎盘早剥。子宫胎盘还存在特征性的急性粥样硬化。胎盘血管硬化、变性、坏死，导致有效交换面积减少，胎盘梗死灶增加或小胎盘等，比正常血压妇女的子宫胎盘灌注减少2～3倍，造成胎盘功能减退，胎儿慢性缺氧。从微观角度分析，妊娠期高血压疾病干扰了胎儿血管发育，导致胎儿胎盘血管发育不良，调节血管重铸过程的分子以及一些转录蛋白、生长因子和细胞因子的表达及作用异常，阻断信号传导路径，导致血管重铸过程受阻。子痫前期患者母体血清中的妊娠特有的内分泌激素的异常及氧化应激状态下大量氧化产物对血管内皮细胞造成损伤，均参与了胎盘功能障碍性疾病的发生。氧化应激损伤及细胞因子调控失调进一步加速滋养层细胞的自身凋亡和减少胎儿DNA释放。这些因素混杂共同作用引起胎盘功能障碍性疾病。

2 妊娠期高血压疾病并发胎盘功能障碍性疾病的监测

2.1 胎儿循环多普勒血流监测   脐动脉多普勒波形图常用于高危妊娠胎儿的监测。对于妊娠期高血压疾病特别是子痫前期并发FGR，脐动脉血流的监测能显著降低围生儿死亡率。轻度子痫前期患者脐血流较正常妊娠妇女变化不明显，而重度子痫前期脐动脉血流指标显著异常，可以评估胎儿健康状况及预后。不同孕周脐动脉有不同的搏动指数(PI)正常值。缺氧时首先出现舒张末期血流降低，PI升高。在出现严重的舒张末期血流缺失或反流时，阻力指数(RI)≥1。胎儿发生宫内死亡的风险增加4～10.6倍。重度子痫前期患者如应用硫酸镁治疗可以降低脐动脉、大脑中动脉及子宫动脉的搏动指数，可能干扰脐血流的监测。大脑中动脉也是监测胎儿循环常用的监测指标。妊娠11～12周后出现舒张末期血流，PI恒定不变，直到妊娠的最后6～8周，PI开始下降。缺氧时血液重新分配，脑血供增加，脑血管扩张，阻力降低。舒张末期流速增加，PI下降。以大脑中动脉血流收缩期峰值流速和舒张末期流速比值(S／D)<4、PI<1.6、RI<0.6预测胎儿宫内缺氧具有明显的临床实用价值。利用大脑中动脉和脐动脉的RI比值预测子痫前期胎儿的预后，当比值<1.0时胎儿发生酸中毒、Apgar评分<6分或需要进入ICU的风险增加1.4倍。大脑中动脉与脐动脉搏动指数比值在正常妊娠平均为1.8～1.9，比值显著减低提示胎儿酸中毒和胎儿窘迫。

2.2 子宫胎盘循环多普勒血流监测   最常用的是子宫动脉血流监测指标，较脐动脉略复杂。利用子宫动脉是否存在舒张早期切迹(即c点)预测妊娠期高血压疾病敏感度和特异度都较高，应用硫酸镁可以降低重度子痫前期子宫动脉的PI，但对C点无影响。利用大脑中动脉与子宫动脉搏动指数比值预测子痫前期胎儿预后，发现大脑中动脉与子宫动脉搏动指数比值低于<1.08的胎儿有更高的早产和ICU监护的风险。

比较脐动脉、大脑中动脉、子宫动脉多普勒对子痫前期胎儿预后的预测能力，发现脐动脉更适用于监测早发型子痫前期，而子宫动脉多普勒预测子痫前期胎儿预后优于脐动脉和大脑中动脉。有学者推荐将其作为一线监测手段。

3 妊娠期高血压疾病并发胎盘功能障碍性疾病的管理

妊娠期高血压疾病患者妊娠期、分娩期应加强监护管理。产科医生应充分意识到妊娠期高血压疾病并发胎盘功能障碍性疾病对胎儿的影响，监测胎盘功能的变化，评估胎儿健康状况。

3.1 产前检查   妊娠期高血压疾病孕期应加强产检。由于脐动脉血流是最易获得的，因此是最常用的监测手段。不同孕周脐动脉多普勒血流指标有不同的正常值范围，如高于正常值的第95百分位，建议动态监测胎儿宫内状况，结合其他羊水量、胎心监护、生物物理评分等综合评测。如其他指标正常，一周内复查脐动脉多普勒血流指标。应用脐动脉多普勒血流指标可以显著降低妊娠期高血压疾病和子痫前期的围生儿死亡率。建议有条件的情况下每周进行脐动脉多普勒血流监测。此外，产前检查中还可能出现羊水量异常，羊水偏少也可能是胎盘功能减退的表现，结合患者孕周，应用水化疗法静脉补充平衡液治疗，定期监测羊水改变。

3.2 常见胎盘功能障碍性疾病   妊娠期高血压疾病并发胎盘功能障碍性疾病主要有胎盘早剥、FGR以及胎儿窘迫。

3.2.1妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥

3.2.1.1 发病率及高危因素   妊娠期高血压疾病患者胎盘早剥发病率明显升高，病情重。正常妊娠胎盘早剥的发生率大约为0.49％～1.8％，子痫前期则有2.1～4.0倍的风险发生胎盘早剥。而早发型重度子痫前期由于终末器官以胎盘功能障碍为主，因此胎盘早剥发病率高达4.1％～22.9％。约1％的胎盘早剥孕产妇死亡，而围生儿死亡率达4.4％～67％，平均11.9％。早发型重度子痫前期并发胎盘早剥即使胎儿存活，预后也很差，约20％患有残障，包括脑瘫。子痫前期患者缺乏正规产检(OR值45.3)；有子痫前期病史(OR值3.7)；中孕期、晚孕期流产、早产(OR值16.1)；FGR(OR值27.1)是易发胎盘早剥的独立危险因素。妊娠期高血压疾病患者需要密切监测，警惕高发因素，及早诊断胎盘早剥。

3.2.1．2 诊断   诊断胎盘早剥主要依靠临床表现。中重度患者症状和体征很明确。表现为阴道流血(常为暗红色的血液)，腹痛和子宫收缩。子宫收缩是特征性的高频但低幅度(10min内大于5次锯齿波模式)合并升高的宫压基线，但利用外置宫缩探头并不可靠。如果胎膜破裂，可以观察到血性羊水。而轻型患者诊断胎盘早剥，症状往往并不典型。超声在某些特殊患者可以用于排除前置胎盘，但用于胎盘早剥的诊断或鉴别诊断都不可靠。超声没有发现并不能排除胎盘早剥。胎心监护出现异常往往是胎盘失血已经影响胎儿血流动力学的重要表现，在早发型子痫前期可能是惟一提示。因此，早发型子痫前期无诱因出现胎心监护异常需要高度警惕胎盘早剥。此外，妊娠期高血压患者突然出现DIC表现，也应警惕胎盘早剥。

3.2.1.3 处理原则   妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥处理原则与一般的胎盘早剥处理原则一致，一经诊断明确，应考虑立即终止妊娠，反应速度是围生儿预后的决定性因素。妊娠期高血压疾病引起的胎盘早剥有自身的特点，妊娠期高血压疾病本身的高血压会掩盖血液流失造成的血压降低。本身存在的凝血功能问题可能造成迅速进入休克、DIC状态。因此，需要全面快速地评估母体状况，包括动态监测生命体征和尿量，全面评估患者的血流动力学改变，如血红蛋白、血小板、凝血功能等。

一旦母体状况经过迅速评估并状态稳定，需要立即评估胎儿状态。如果胎儿还存活并且胎盘早剥诊断明确。立即评估胎儿分娩方式：(1)如果患者系经产妇；显性胎盘早期剥离面积小；宫口已扩张；估计短时间内可分娩。在胎心监护正常且子宫在宫缩间歇有松弛的情况下可以尝试阴道分娩。缩短第二产程。但是由于胎盘早剥是不断进展的，绝大多数产妇需要剖宫产终止妊娠。(2)如果不能够短时间分娩，胎儿出现晚期减速或其他异常波形提示胎儿窘迫，应急诊剖宫产终止妊娠。(3)胎儿存活的情况下DIC较少发生，一般不会影响手术分娩。如果凝血功能异常，胎儿预后很差，应积极矫正，输血改善孕妇状态后终止妊娠。

胎儿死亡往往提示大量的血液流失以及相关并发症的发生，如休克，DIC和肾衰。阴道分娩虽是推荐选择，但对隐性胎盘早剥或初产妇重型胎盘早剥还是推荐剖宫产结束分娩。符合阴道分娩条件的产妇需要尽快破膜降低宫腔压力，减少促凝物质释放到母亲血液循环加速分娩。产程中严密监测产妇的生命体征及胎盘早剥情况。如果胎盘部位仍有持续出血，经保守治疗后病情进一步恶化，危及孕妇生命，仍应剖宫产终止妊娠。早发型子痫前期往往孕周较小，宫颈条件很不成熟，破膜难度大，且不断进展的蜕膜与胎盘间的出血加重了妊娠期高血压疾病的血流动力学改变，剖宫取胎常常是迅速解除病因的惟一手段。

3.2.2妊娠期高血压疾病并发FGR    FGR与妊娠期高血压疾病发病机制存在共同性。因此，FGR也是子痫前期常见的并发症。正常妊娠FGR的发生率为活产的4.5％～10％。妊娠期高血压疾病中FGR发生率约为29.4％。以小于正常孕周胎儿体重的10％为界，轻度子痫前期患者FGR发生率为23％，重度子痫前期发生率为30.5％。早发型重度子痫前期由于终末器官损害以胎盘功能障碍最常见，较晚发型重度子痫前期FGR发生率更高。

3.2.2.1 FGR的体重和健康状况监测   妊娠期高血压疾病并发FGR的监测分为两部分：胎儿体重的监测和胎儿健康状况的监测。胎儿体重监测目的在于尽早发现FGR，及时治疗和处理。胎儿健康状况的监测目的在于妊娠期高血压疾病并发FGR病因无法解除，用于FGR宫内治疗的措施非常有限，需要判断终止妊娠的最优时间和最佳方式，在不良预后发生前及时终止妊娠。

胎儿体重需要根据生长量表进行严格评测。胎儿体重小于第10百分位诊断为FGR，超声发现胎儿体重小于胎龄儿需要鉴别是否为真正的FGR。最好具有综合更多信息的生长量表，包括母亲的背景特征如种族、体重、产次等，但目前还没有建立这种标准量表。子痫前期胎儿体重小于正常孕龄，如多普勒血流指标异常，提示胎盘功能障碍引起真正的FGR，预后欠佳。

临床发现FGR，应及时寻找病因，发现妊娠期高血压疾病并及时治疗。动态监测胎儿生长最常用的指标是腹围、股骨长和双顶径，常应用其中至少两个指标。最短监测间隔不少于2周，以避免测量误差。虽然三维超声能更准确地监测胎儿生长，但技术难度和经济原因使三维超声作为临床监测手段并不优于二维超声。

胎儿健康状况的监测包括以下几个方面：(1)胎儿生物物理评分。胎儿生物物理评分低于正常常与不良预后有关，但在FGR胎儿，生物物理评分改变出现在多普勒频谱异常之后。生物物理评分在北美应用较广，而在欧洲较少应用。(2)羊水指数。逐渐降低的羊水量或羊水过少常伴随更进一步严重的FGR。只是羊水指数对于预后的预测价值比较有限。(3)胎心监护。胎心监护与胎儿脐动脉血流多普勒提供不同的信息，可以互补。胎心监护频率取决后很差，应积极矫正，输血改善孕妇状态后终止妊娠。

胎儿死亡往往提示大量的血液流失以及相关并发症的发生，如休克，DIC和肾衰。阴道分娩虽是推荐选择，但对隐性胎盘早剥或初产妇重型胎盘早剥还是推荐剖宫产结束分娩。符合阴道分娩条件的产妇需要尽快破膜降低宫腔压力，减少促凝物质释放到母亲血液循环加速分娩。产程中严密监测产妇的生命体征及胎盘早剥情况。如果胎盘部位仍有持续出血，经保守治疗后病情进一步恶化，危及孕妇生命，仍应剖宫产终止妊娠。早发型子痫前期往往孕周较小，宫颈条件很不成熟，破膜难度大，且不断进展的蜕膜与胎盘间的出血加重了妊娠期高血压疾病的血流动力学改变，剖宫取胎常常是迅速解除病因的惟一手段。

3.2.2妊娠期高血压疾病并发FGR   FGR与妊娠期高血压疾病发病机制存在共同性。因此，FGR也是子痫前期常见的并发症。正常妊娠FGR的发生率为活产的4.5％～10％。妊娠期高血压疾病中FGR发生率约为29.4％。以小于正常孕周胎儿体重的10％为界，轻度子痫前期患者FGR发生率为23％，重度子痫前期发生率为30.5％。早发型重度子痫前期由于终末器官损害以胎盘功能障碍最常见，较晚发型重度子痫前期FGR发生率更高。

3.2.2.1 FGR的体重和健康状况监测   妊娠期高血压疾病并发FGR的监测分为两部分：胎儿体重的监测和胎儿健康状况的监测。胎儿体重监测目的在于尽早发现FGR，及时治疗和处理。胎儿健康状况的监测目的在于妊娠期高血压疾病并发FGR病因无法解除，用于FGR宫内治疗的措施非常有限，需要判断终止妊娠的最优时间和最佳方式，在不良预后发生前及时终止妊娠。

胎儿体重需要根据生长量表进行严格评测。胎儿体重小于第10百分位诊断为FGR，超声发现胎儿体重小于胎龄儿需要鉴别是否为真正的FGR。最好具有综合更多信息的生长量表，包括母亲的背景特征如种族、体重、产次等，但目前还没有建立这种标准量表。子痫前期胎儿体重小于正常孕龄，如多普勒血流指标异常，提示胎盘功能障碍引起真正的FGR，预后欠佳。

临床发现FGR，应及时寻找病因，发现妊娠期高血压疾病并及时治疗。动态监测胎儿生长最常用的指标是腹围、股骨长和双顶径，常应用其中至少两个指标。最短监测间隔不少于2周，以避免测量误差。虽然三维超声能更准确地监测胎儿生长，但技术难度和经济原因使三维超声作为临床监测手段并不优于二维超声。

胎儿健康状况的监测包括以下几个方面：(1)胎儿生物物理评分。胎儿生物物理评分低于正常常与不良预后有关，但在FGR胎儿，生物物理评分改变出现在多普勒频谱异常之后。生物物理评分在北美应用较广，而在欧洲较少应用。(2)羊水指数。逐渐降低的羊水量或羊水过少常伴随更进一步严重的FGR。只是羊水指数对于预后的预测价值比较有限。(3)胎心监护。胎心监护与胎儿脐动脉血流多普勒提供不同的信息，可以互补。胎心监护频率取决于FGR的严重程度、母亲妊娠期高血压疾病的状况和其他监测指标的结果。在极早期FGR胎儿，逐渐降低的胎心监护短变异可能提示胎儿胎盘功能障碍逐渐进展。胎儿出现可疑或病态的胎心监护图像常明显晚于FGR胎儿真正缺氧的过程，也晚于多普勒改变。在因为出现严重脐动脉多普勒血流改变(舒张末期血流缺失或反流)而终止妊娠时，如果胎儿此时无刺激试验(NST)结果正常，预后要好于NST结果异常的胎儿。因此，医师应尽量在胎心监护出现异常前终止妊娠。(4)多普勒血流监测。监测生长受限胎儿健康状况最有效的是多普勒血流测量。对于子痫前期建议至少一周监测一次，可以显著降低围生儿死亡率。

3.2.2.2 妊娠期高血压疾病并发FGR的处理   妊娠期高血压疾病并发FGR的处理要结合孕周、母亲妊娠期高血压的病情严重程度和FGR的严重程度综合考虑。母亲病情稳定，没有其他的并发症，如果胎儿不成熟，应动态监测胎儿生长及胎儿健康状况，如果胎儿3周不生长，应用促胎肺成熟药物促胎肺成熟后终止妊娠。胎儿已经成熟，胎儿已足月，应终止妊娠；母亲病情不稳定，有其他合并症，如果胎儿成熟，应终止妊娠，如果胎儿不成熟，促胎肺成熟后终止妊娠；胎儿如出现严重羊水过少、胎心监护异常或多普勒发现FGR胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反流等明确提示胎儿窘迫，应及时终止妊娠。在更早期的胎儿，需要评估继续妊娠的风险和早产并发症的风险(综合评估脐动脉血流速度、胎儿大脑中动脉和子宫动脉血流、胎心监护的短变异、羊水指数、胎儿孕周对应体重)以决定终止妊娠的时间。最好在出现以下胎儿缺氧的末期征象前终止妊娠：胎心监护的病态模式、静脉导管血流波形严重异常、脐静脉搏动。

妊娠期高血压疾病并发FGR，胎盘功能减退，胎儿耐受力差，胎盘功能降低无法耐受分娩的刺激，所以常选择剖宫产终止妊娠。

3.2.3妊娠期高血压疾病并发胎儿窘迫   妊娠期高血压疾病中胎儿窘迫的总发生率约为27％。妊娠期高血压疾病导致胎盘血管发生明显改变，影响胎盘功能，胎儿存在轻度或慢性缺氧的病理基础，发生胎儿窘迫的风险大大增加。并发FGR的胎儿可能因慢性缺氧失代偿发生胎儿窘迫而终止妊娠。胎儿也可能因胎盘早剥发生急性胎儿窘迫，或妊娠期高血压疾病病情加重继发子痫抽搐引起急性胎盘功能减退导致胎儿窘迫。也可能在分娩过程中胎盘血供进一步恶化，胎儿迅速失代偿进入窘迫状态。

3.2.3.1 慢性胎儿窘迫   慢性胎儿窘迫的诊断主要包括生物学参数、羊水、胎动、胎心监护、超声多普勒血流频谱等监测胎盘功能减退的方法。目前有文献总结妊娠期高血压疾病因胎儿原因终止妊娠的指征包括：延长或变异胎心减速；胎心监护短变异<3bpm(胎心率基线)；动态监测2次生物物理评分≤4分；严重的羊水过少；胎儿体重小于第5百分位数，孕周已满32周；出现舒张末期血流缺失或反流，孕周已满32周；非重度子痫前期已满36周。提示了妊娠期高血压疾病慢性胎儿窘迫的指标。

3.2.3．2 急性胎儿窘迫   妊娠期高血压疾病发生急性胎儿窘迫主要出现在病情稳定，宫颈条件成熟引产的患者。

产程过程中诊断胎儿是否发生急性胎儿窘迫的方法，主要是胎心监护波形及羊水是否粪染。胎儿动脉血气分析虽然是诊断胎儿窘迫的最可靠指标，但临床上很难直接检测胎儿血气。分娩期的胎心监护包括宫缩应激试验和缩宫素激惹试验，出现阳性是胎儿窘迫的表现。其他胎儿窘迫有关的指标有：早期减速、晚期减速、变异减速、胎心率基线变异性降低或消失、胎动后无胎心率加速、持续性胎儿心动过速或心动过缓等，还有少见的正弦波、延迟减速等。

出现产时急性胎儿窘迫的胎心监护表现时，需要进行下列操作以宫内复苏：停用所有宫缩刺激剂；宫颈检查确定是否存在脐带脱垂、快速宫颈扩张或胎头下降。改变体位，左侧或右侧卧位，减少下腔静脉的压迫，增加子宫胎盘血流；监测产妇血压，应用降压药物过量会引起低血压；评估子宫收缩频率和周期，确定是否存在宫缩过强”。经上述操作，胎心监护没有改善，提示急性胎儿窘迫。

不同于慢性胎儿窘迫需根据妊娠期高血压疾病严重程度及孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫的严重程度判断处理方案，对于产程中出现的急性胎儿窘迫，需要紧急处理，根据产程进展情况决定应用助产手段或剖宫产尽快终止妊娠。

总之，妊娠期高血压疾病引起的胎盘功能障碍性疾病严重威胁胎儿的健康，需要临床医生加强认识，掌握胎盘功能障碍性疾病的发病和监测手段。积极预防和及时诊断胎儿功能障碍疾病，积极有效的处理，能有效改善围生儿预后。