双胎妊娠非整倍体异常的产前筛查与产前诊断

摘要：双胎妊娠非整倍体产前筛查较单胎复杂。应在早孕期确定孕周、绒毛膜性并测量颈透明层厚度（NT）。早孕期联合筛查优于中孕期血清学筛查，但检出率明显低于单胎妊娠。无创产前检查（NIPT）用于双胎筛查仍需更多研究数据。双胎之一胚胎停育将影响早孕期筛查的准确性。产前诊断时区分标记双胎是需要注意的重要问题。

　　自20世纪80年代后，双胎妊娠发生率明显增加。这一方面是由于辅助生殖技术的蓬勃发展，另一方面是由于孕妇的生育年龄普遍提高。双胎非整倍体异常的产前筛查比单胎更为复杂困难，因为双胎的合子性对风险评估有影响，并且难以判断每一个胎儿对母体血清标志物的影响。

1  双胎的合子性质与绒毛膜性
　　双胎的合子性质对非整倍体筛查十分重要。对于单卵双胎而言，每个胎儿的非整倍体风险与单胎妊娠相同。除极为罕见的情况外，单卵双胎的两个胎儿染色体一致。但在双卵双胎中，每个胎儿都有独立患染色体非整倍体的风险。双胎之一为非整倍体的可能性约是单胎妊娠的两倍。DNA印记可以判断双胎的合子性，但是需要取材绒毛或羊水。近年来亦有研究团队通过母亲外周血对双胎的合子性质进行判断，取得了可喜的结果。
　　目前临床上常通过早孕期超声上的绒毛膜性来帮助判断合子性质。所有双卵双胎均为双绒毛膜，而单卵双胎根据胚芽分裂时间的不同，可以是单绒毛膜双胎（约占66%），亦可以是双绒毛膜双胎（约占33%）。换言之，单绒毛膜双胎可以视为单卵双胎，双绒毛膜双胎不能肯定是单卵还是双卵。

2  双胎妊娠非整倍体异常的产前筛查
　　2.1   母亲年龄    曾有学者建议修正双胎妊娠行介入性产前诊断的孕妇年龄界限。Rodis等［1］推断31岁双胎妊娠的孕妇与35岁单胎妊娠的孕妇胎儿患非整倍体的风险一致，因此，建议将31岁作为双胎妊娠的“高龄”界限。但是，由于双胎介入性产前诊断的胎儿丢失率相对较高，且很多国家不再将35岁作为“高龄”界限等原因，并未应用这一年龄标准。根据我国法律，无论单胎或双胎，35岁以上的孕妇都建议进行产前诊断。
　　2.2   早孕期超声筛查    应在孕11～13+6周对所有双胎妊娠进行超声检查，以确定孕周和绒毛膜性，并测量颈透明层厚度（Nuchaltranslucency，NT）。NT检测范围在单胎与双胎妊娠中差异无统计学意义，应用NT可单独计算每一个胎儿的唐氏综合征风险，无论合子性质如何。但是，单绒毛膜双胎NT筛查的假阳性率高于双绒毛膜双胎，因为一胎NT增厚既可能是双胎输血综合征的早期表现，亦可能是胎儿染色体异常的表现。英国胎儿医学基金会推荐，在采用NT计算单绒毛膜双胎唐氏综合征的风险时，应当采用两个胎儿NT的平均值。
　　2.3    中孕期血清学筛查    双胎妊娠如果采用中孕期四联筛查，唐氏综合征检出率约47%，假阳性率5%，筛查效率明显低于单胎妊娠［2］。Cuckle等［3］对8项研究进行了荟萃分析，发现正常双胎中孕期的甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、非结合雌三醇分别是相应孕周单胎的2.26倍、2.06倍、1.68倍，并非是简单的两倍。对于双胎血清标志物的解读比较困难，因为对于双胎染色体不一致的病例，受累胎儿造成的血清标志物水平改变可能因非受累胎儿而正常化。
　　2.4    NT结合血清学筛查    双胎妊娠非整倍体筛查可以在孕11～13+6周进行联合筛查。Spencer等［4］报道了206例双胎妊娠早孕期联合筛查的情况，检出率75%，假阳性率9%，检出率与NT结合母亲年龄的检出率相似。Wald等［5］报道，在假阳性率5%时，早孕期联合筛查在单绒毛膜双胎、双绒毛膜双胎及总的双胎妊娠中检出率分别为84%、70%、72%。早孕期联合筛查效率明显优于中孕期，但仍需大样本前瞻性研究。与中孕期血清学筛查相似，受累胎儿的血清标志物水平将受到正常胎儿的影响，并且辅助生殖对早孕期血清学的影响需要进一步评估。

3  无创产前检查（NIPT）在双胎染色体异常中的应用前景
　　 NIPT在单胎21-三体综合征、18-三体综合征与13-三体综合征的检测中已经有不少临床研究结果，但各协会指南均指出双胎缺乏数据，应慎用。Canick等［6］最早应用大规模平行测序进行多胎胎儿非整倍体的NIPT，共发现7例双胎的唐氏综合征（包括2例双胎皆为患儿及5例双胎之一唐氏综合征）、1例双胎之一13-三体综合征。17例双胎为正常二倍体。此后又有3项NIPT用于双胎妊娠三体检测的研究［7-9］。半数研究未尝试区分每个胎儿的胎儿比例，而是假设每个胎儿对胎儿比例的贡献一样。有2项研究采用染色体选择性测序，并将胎儿比例较低的一胎用于风险计算。目前累积的所有数据共检测了758个双胎，其中710例为二倍体，39例为21-三体综合征，7例为18-三体综合征，2例为13-三体综合征。21-三体综合征、18-三体综合征及13-三体综合征的检出率分别为95%、86%和100%，假阳性率为0。
　　2013年，香港中文大学梁德杨（Leung）教授等［10］采用单核苷酸多态性测定了基因组区域间胎儿部分的差异。该方法有助于判断双胎的合子性质，对双卵双胎，可以确定每个胎儿所占的胎儿比例。事实上，胎儿比例是决定NIPT检测的重要因素。双胎中正常的胎儿常贡献更多DNA，导致可能的错误结果。基于目前有限的数据，NIPT用于双胎仍然具有检出率偏低、失败率较高的问题，需要进行更多的研究及数据积累。

4  双胎之一胚胎停育的影响
　　 随着辅助生殖技术的广泛应用，双胎之一胚胎停育的情况随之增多，使得血清学筛查变得更为复杂。Chasen等［11］对41例双胎之一自然减胎的病例进行研究，发现妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）及游离β-HCG均升高。这项研究的不足之处是64%的病例是体外受精（IVF）妊娠，但血清标志物水平并未进行校正。Spencer等［12］发现双胎之一胚胎停育的PAPP-A MoM值增高（1.317），但是，游离β-HCG的MoM值无改变。Gjerris等［13］比较了56例辅助生殖妊娠的双胎之一胚胎停育和897例辅助生殖单胎妊娠的血清学标志物水平，无论孕9周前还是孕9～13周胚胎停育，游离β-HCG与PAPP-A差异均无统计学意义。尽管如此，作者仍然建议孕9～13周发生的双胎之一胚胎停育只采用B超评估非整倍体风险。
　　停育胚胎对游离β-HCG的影响微乎其微，经过6个半衰期，即24h后就可以恢复到单胎的游离β-HCG水平。但是PAPP-A半衰期较长，早孕期人工流产的病人最初的清除半衰期为93.9h，第二相清除半衰期为362.9h。Abbas等［14］认为，PAPP-A直到胚胎减胎后8周仍然偏高。因此，对于双胎之一胚胎停育之后多久可以进行血清学筛查尚无定论，有些学者认为筛查应当排除PAPP-A，甚至只采用超声检查。

5  NT与母亲年龄作为筛查方法
　　双胎妊娠的产前诊断方法与单胎妊娠相同，采用绒毛活检或羊膜腔穿刺，取样后进行染色体核型分析。通常认为单绒毛膜双胎只需对一个胎儿取样，但亦有报道两个胎儿核型不一致，因此当一个胎儿存在超声或血清学筛查异常时，仍建议对两个胎儿分别进行介入性产前诊断。
　　无论绒毛活检或羊膜腔穿刺，为了后续可能进行的减胎，都应当在介入性产前诊断时通过超声对胎儿进行标记。绒毛活检可以早期对异常胎儿作出诊断，但要注意可能存在同一个胎儿被取材两次或两个胎儿标本交叉污染的情况。双胎羊膜腔穿刺通常采用两个穿刺针，分别穿刺两个羊膜腔。为避免穿刺误入同一个羊膜囊，应当在第一个羊膜囊抽出羊水后，将带颜色的指示剂注射进去，以判断第二针穿刺是否进入了同一个羊膜囊。
　　 综上所述，建议在早孕期确定双胎的孕周、绒毛膜性并进行NT测量。对于双胎，尚无最佳的非整倍体筛查方案，早孕期联合筛查优于中孕期血清学筛查，但检出率明显低于单胎妊娠。NIPT用于双胎筛查仍需更多研究数据。双胎之一胚胎停育将影响早孕期筛查的准确性。产前诊断时区分标记双胎是需要注意的重要问题。

参考文献（略）