结合《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》和妊娠合并糖尿病相关指南解读妊娠期能量

　　健康与疾病的发育起源（developmental origins of health and disease，DOHaD）理论认为，除了遗传和环境因素，生命发育早期经历营养不良，也会增加成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的危险，这种影响甚至会持续几代人。因此，妊娠期营养状况直接关系到母体和子代的健康。根据科学、规范的膳食营养素参考摄入量（dietary reference intakes，DRIs），对孕妇进行营养教育和营养治疗，具有十分重要的临床意义。

　　《中国居民DRIs》是开展营养指导工作的重要依据[1]。其2013版与2000版比较，妊娠期的推荐能量摄入量有显著变化。近年来，国内外学者针对妊娠合并糖尿病临床研究的循证医学证据，相继发布了一系列指南，提出营养治疗建议。本文结合《中国居民DRIs》和妊娠合并糖尿病的相关指南，对妊娠期能量进行详细解读。

一、妊娠期的推荐能量摄入量

与2000版《中国居民DRIs》相比，2013版降低了妊娠前的推荐能量摄入量，增加了妊娠中、晚期的推荐能量附加量，整个妊娠期的推荐能量摄入量降低。见表1。

（一）妊娠前的推荐能量摄入量降低

　　2013版与2000版的能量计算公式不同。国际公认，测定成人自由活动时的总能量消耗的金标准为双标水法[2]。制订2000版时，由于采用双标水法测量中国成人的数据有限，故主要参照1985年世界卫生组织推荐的Schofield公式，在西方人群数据的基础上进行经验下调，修正后计算中国男性与女性的基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）分别为1 590与1 250 kcal/d（1 kcal=4.184 kJ）。但BEE与种族、地域和膳食模式密切相关，因为Schofield公式的样本来源中50%为意大利士兵，亚洲人群的资料较少，故准确性值得商榷[1]。国内李可基和屈宁宁[3]研究显示，中国人基础代谢率的实测值低于Schofield公式的修正计算值。

为了使推荐能量摄入量更适用于中国人群，2013版采用了要因加算法，增加了“能量需要量（estimated energy requirement，EER）”的概念，结合BEE、体重及体力活动水平（physical activity level，PAL）系数进行计算。BEE为根据我国8项研究的实测数据计算的加权平均值，男性与女性分别为1 500与1 200 kcal/d；PAL系数根据双标水法检测的我国人群能量代谢来计算，轻、中和重体力活动水平的PAL系数分别1.50、1.75及2.00[1]。EER（kcal/d）=BEE（kcal/kg·d）×体重（kg）×PAL。

　　需要注意的是，2013版明确指出，EER是指满足某一特定人群中50%个体的能量摄入量。也就是说，当某一个体的能量摄入量达到EER时，摄入不足或者过量的概率各占50%。而且，推荐的EER仅适用于体重为56 kg、身高为161 cm、妊娠前体重指数（pre-pregnant body mass index，pBMI）为18.5~24.9、妊娠期体重增长（gestational weight gain，GWG）速度正常的中国孕妇，可以满足其身体健康且足月分娩正常体重的新生儿。

（二）妊娠中、晚期的推荐能量附加量增加

　　为了支持子宫、胎盘、乳房生长及胎儿发育，在妊娠前推荐能量摄入量的基础上，妊娠期需要额外增加能量，用于蛋白质和脂肪储存，以及体重增长所致的能量消耗。营养状况良好的孕妇，GWG约为12 kg，足月分娩的新生儿出生体重约为3.3 kg，妊娠期体内储存蛋白质约为597 g，储存脂肪约为3 700 g[4]。以GWG为12 kg的中国成年女性轻体力活动者为例，妊娠各阶段蛋白质和脂肪储存、体重增长所需要的能量附加量见表2。考虑到50 kcal/d可以忽略，因此妊娠早、中、晚期每天的能量附加量分别为0、300、450 kcal[1]，高于2000版（妊娠早、中、晚期分别为0、200和200 kcal）。

二、妊娠合并糖尿病孕妇的推荐能量摄入量

　　孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）及妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的孕妇，在我国孕产妇中占据一定比例。相关指南均提出，对妊娠合并糖尿病的孕妇，应给予个体化营养指导。

我国“妊娠合并糖尿病诊治指南”[5]及美国医学研究会（Institute of Medicine，IOM）关于GWG的指南[6]建议，GDM孕妇应根据pBMI和GWG速度制定每天的能量摄入量，见表3。虽然每天摄入的总能量需要控制，但应避免过度能量限制，妊娠早期不应低于1500 kcal/d，妊娠晚期不应低于1800 kcal/d。

　　美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2013年发布的GDM治疗指南[7]建议：（1）产能营养素的比例：碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为（33%~40%）︰20%︰40%；（2）限制碳水化合物摄入：优先选择复杂碳水化合物，避免简单糖的摄入；（3）全天能量均匀分布：3次正餐和2次加餐可减少血糖波动。

　　国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）2009年发布“妊娠和糖尿病全球指南”[8]，不建议超重和肥胖的GDM孕妇在整个妊娠期过度限制能量和减肥，但减少既往进食能量的30%，可在不引起酮症的前提下，利于体重管理和血糖控制。

　　美国内分泌学会2013年发布的“糖尿病和妊娠临床实践指南”[9]建议，肥胖的GDM和PGDM孕妇应适当限制总能量摄入（比妊娠前的进食量减少1/3），但不应低于1 600~1 800 kcal/d；碳水化合物供能所占比例为35%~45%，优先选择低生糖指数的食物；每天3次正餐和2~4次加餐；GWG应达到IOM指南的范围[6]。

三、不同类型孕妇的营养指导与管理

　　根据孕妇初次就诊的时间、pBMI、血糖3个指标，孕妇可分为以下5类，其营养指导与管理方法存在差异。

（一）妊娠前或妊娠早期就诊、pBMI≥18.5~＜25.0、血糖正常

　　此类女性通常仅需要妊娠期营养宣教，能量摄入量可参考《中国居民DRIs（2013版）》。

（二）妊娠前或妊娠早期就诊、pBMI＜18.5或≥25.0、血糖正常

　　IOM指南[6]指出，pBMI是不良妊娠结局的独立预测因素，女性应在妊娠前将pBMI调整到正常范围。“中国成人肥胖症防治专家共识”[10]建议，妊娠前超重和肥胖的妇女，应制定个体化的减重饮食方案，使其体重在6个月内下降5%~15%。如果pBMI未调整到正常范围，妊娠期应使用表3的能量系数计算每天所需能量，并根据GWG及时调整。妊娠期前超重和肥胖孕妇要加强营养管理。

（三）妊娠早期就诊、空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose，FPG）升高但未达到GDM诊断标准

　　国际妊娠合并糖尿病研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）认为，妊娠期任意时间FPG＞5.1 mmol/L即可诊断GDM[11]。我国的一些研究认为，妊娠早期FPG＞5.1 mmol/L不宜作为诊断GDM的标准，但妊娠早期FPG水平与妊娠24~28周诊断GDM呈高度相关[12-13]。如果妊娠早期FPG≥5.1~＜6.1 mmol/L，需要根据能量系数进行营养和运动指导并随诊，妊娠24~28周再复查FPG或行75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），以确诊或排除GDM。如果妊娠早期FPG≥6.1~＜7.0 mmol/L，应按照GDM进行管理，以改善其妊娠结局[13]。

（四）妊娠中期就诊、确诊为GDM

　　确诊GDM的孕妇应接受营养治疗[2,7-9]。根据表3计算患者每天所需能量，碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为50%︰20%︰30%，以保证妊娠中、晚期孕妇和胎儿的需求。能量摄入过低可能引起酮症，因此GDM患者妊娠中、晚期能量不应低于1800 kcal/d，碳水化合物不应低于175 g/d，优先选择低生糖指数的食物[2]。此外，妊娠中、晚期各种胰岛素拮抗激素于每天清晨5：00~7：00分泌增加，导致胰岛素相对不足而血糖升高，因此GDM孕妇的早餐能量应占全日能量的10%~15%。应密切监测孕妇的血糖水平、血尿酮体和GWG，及时调整能量摄入量。

　　GDM孕妇经过规范的营养和运动治疗后，10%~15%依然需要胰岛素治疗。一方面，因为胰岛功能较差，空腹血糖≥5.3 mmol/L或餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L时，应及时采用胰岛素治疗，不应自行减少能量和碳水化合物摄入。另一方面，部分孕妇稍微限制能量和碳水化合物摄入就出现饥饿性酮症，而增加能量后血糖又超出合理范围，应及时采用胰岛素治疗。最符合生理需求的胰岛素治疗方案为，基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素[2]。需要胰岛素治疗的孕妇每周应有1天监测血糖大轮廓，即0点、3餐前0.5 h和3餐后2 h血糖。

（五）妊娠前或妊娠早期就诊、确诊为PGDM

　　糖尿病是终身疾病，PGDM是其中一个阶段，妊娠前、妊娠期及产后均应坚持医学营养治疗。无论是1型还是2型糖尿病，PGDM患者在妊娠早期均易发生低血糖和酮症，血糖控制的安全窗更窄[9]。

　　超重和肥胖的PGDM女性应在妊娠前减重[8-9]，但妊娠期不应减重，而需要保持体重适宜增长。PGDM女性在妊娠前和妊娠早期的推荐能量摄入量与普通糖尿病患者相同，为25~30 kcal/（kg·d），妊娠中、晚期，每天能量摄入量增加200 kcal，碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为50%︰20%︰30%[14]。如果妊娠期体重增长稳定后，血糖仍不达标，应及时采用胰岛素治疗，使FPG和餐前血糖控制在3.3~5.4 mmol/L，峰值血糖为5.4~7.1 mmol/L，夜间血糖为3.3~5.4 mmol/L。

　　综上所述，适宜的能量摄入既能保证母儿的营养需求，又能防止妊娠期的糖脂代谢异常。产科和营养科工作者应坚持将科学的营养指导、规范的营养监测贯穿于围产保健过程中。

参考文献（略)