妊娠和分娩与对盆底的影响

（1）妊娠和分娩与压力性尿失禁

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）在妊娠中很常见。31％－67％的孕妇会发生尿失禁，可能出现在妊娠的各个时期。孕前经产妇比初产妇SUI的发生率显著增高，这可能意味着SUI受到以前妊娠的影响。随着妊娠的进展，SUI的发生率增加，经产妇和初产妇没有区别。产后SUI的症状有很大改善，尽管6％的初产妇和11％的经产妇在产后会有持续性尿失禁。

所有孕妇的膀胱压力均增高。在没有SUI的孕妇女，膀胱压力的增高伴有最大尿道关闭压（MUCP）、最大尿道压（MUP）、功能性尿道长度（FUL）、和尿道长度（UL）的增加。有SUI的孕妇的尿道压和尿道长度没有增加。没有SUI的孕妇尿道压力传递率增加。因此可能是膀胱和尿道压力的相对性改变决定了是否发生SUI,在妊娠期尿道压力较低的妇女中容易发生SUI。但是，目前尚缺乏这一领域中的纵向研究。

另外，部分妊娠期发生SUI的孕妇有逼尿肌不稳定，有逼尿肌不稳定的妇女产后尿失禁可能会消失。有人假设逼尿肌不稳定与孕期高孕激素水平有关。总的来说，大多数孕期发生SUI妇女的症状在产褥期结束时会消退。对少数人来说，这种一过性症状可能是长期尿失禁的标志。

北京协和医院的研究认为，阴道分娩后压力性尿失禁的发生率与选择性剖宫产相似，产妇第二产程时间长是发生产后尿失禁的危险因素，缩短第二产程可能减少产后尿失禁的发生。而肛提肌形态学改变、肌纤维直径以及I型和II型肌纤维比例的改变，不是引起妊娠期和产后尿失禁的直接原因。妊娠和分娩后发生的尿失禁与老年不同，可以通过产后进行盆底康复训练恢复。

尿失禁流行病学研究显示，选择性剖宫产对尿失禁只有部分保护作用，并且这种保护作用会随着时间的流逝而消失。对老年妇女而言，年龄对肛提肌、盆腔内筋膜和括约肌的影响会大大超过分娩的影响。由于过去二十年中人口统计学因素发生了很大变化，比如首次分娩年龄增高，所以盆底损伤的发生率也有很大变化。这说明人群中盆底损伤的发生率可能因不同国家、不同队列的年龄构成不同而发生很大变化。

对大多数妇女而言，尚不清楚到底是妊娠本身还是阴道分娩是引起尿失禁的高危因素。尽管有些研究证实阴道分娩会引起年轻妇女发生尿失禁，但是，“预防性”剖宫产是否可以避免尿失禁的发生仍然是一个有争议的问题。首先，目前研究中某些只进行过剖宫产分娩的妇女，仍然发生中度或重度尿失禁；其次，随着年龄的增长，剖宫产的保护作用消失，在50－60岁的妇女中，无论其分娩方式如何，其尿失禁的发生率相当。因此，还有待进行进一步随机对照研究为尿失禁发生与分娩方式的关系提供更有力的证据。
　　（2）妊娠和分娩与盆腔器官脱垂

妊娠和分娩是盆腔器官脱垂的主要危险因素。但是，妊娠和分娩是否是盆腔器官脱垂的病因，产科干预是否能减少盆腔器官脱垂的发生呢？北京协和医院的研究结果认为产妇肛提肌形态学改变、肌纤维直径以及I型和II型肌纤维比例的改变，不是引起妊娠期和产后妊娠期和产后阴道壁脱垂的直接原因。妊娠和分娩后发生的POP与老年不同，可以通过产后进行盆底康复训练恢复。

选择性剖宫产与手术治疗尿失禁和盆腔器官脱垂的需要减少有关。但是， 46％的初产妇在孕晚期可能有不同程度的盆腔器官脱垂，选择性剖宫产只能有效预防部分盆腔器官脱垂。产次是发生盆腔器官脱垂和需要手术治疗盆腔器官脱垂的危险因素。进行更多的前瞻性研究分层分析分娩方式对于澄清可能引起POP的危险因素非常有用，这些研究对于制订适当的预防措施也很有意义。
　　（3）产妇盆底肌肉锻炼的临床意义

国际上用于治疗尿失禁的非手术方法主要有盆底肌肉锻炼、生物反馈治疗、功能性电刺激治疗及药物治疗。应用生物反馈和电刺激联合治疗仪治疗女性SUI在欧美等地已有广泛的临床应用。

如前所述，妊娠和分娩会造成盆底肌肉和神经损伤。盆底肌肉锻炼和生物反馈训练在女性预防和治疗妊娠期和产后尿失禁和盆腔器官脱垂方面的作用得到普遍认同，可以促进盆底肌张力的恢复和会阴切口的愈合,并有效预防和治疗女性产后尿失禁。这种训练方法对于妊娠期和产后轻、中度SUI和盆腔器官脱垂，特别是产后1年内的SUI 效果比较明显。

以法国为代表的生物反馈和电刺激联合治疗尿失禁则是将生物反馈和功能性电刺激两种治疗方法相结合，交替进行，文献中报道这种治疗方法的总有效率高达90%。其治疗原理主要是：①唤醒会阴部神经，增加其反应能力和速度，使其重新工作控制膀胱运动，有效控制括约肌的关闭功能。②增强会阴肌肉的弹性和强度，促进妊娠和分娩造成的括约肌损伤的愈合。③抑制膀胱过度运动，改善膀胱工作机能。与前两种治疗方法比较，联合治疗的方法优于某一种单纯治疗，其治疗特点是疗效确凿且副作用小。北京协和医院研究证实，生物反馈和电刺激联合治疗产后压力性尿失禁效果明确，无明显副作用，是一种理想的非手术治疗方法。对产后1-2年的压力性尿失禁患者，联合治疗可以显著提高盆底肌肉力量。孕产妇坚持盆底肌功能锻炼,可以有效预防和治疗女性产后尿失禁。