在加利福尼亚州住院分娩期间分娩时间对产妇病率的影响
美国产妇病率从1987年的7.2/100,000次活产持续增加到2011年的17.8/100,000次活产,并且约有25%的妇女出现分娩相关的病率,在过去的15年里严重病率(例如:子宫切除、非计划性二次手术、转入ICU、产妇死亡或严重产后出血、败血症、深静脉血栓、肺栓塞、子宫破裂、呼吸衰竭、心衰、肾衰、产褥期心脑血管意外、严重麻醉意外、休克、弥漫性血管内凝血、住院时间超过该分娩方式的第九百分位)也显著增加。该项观察性实验旨在明确住院分娩期间分娩时间和产妇病率的关系。研究采用了国际疾病分类,第九版,临床修订诊断和操作编码以及出生证信息,对于2005到2007年间在加利福尼亚州单胎分娩的1,475,593名妇女应用相关的出院和体征记录进行了分析。作者采用混合效应回归模型对分娩时间、孕周、社会统计学因素、产科情况和医院大小等进行分析后发现以早7点到11点作为参考值,晚11点到早7点期间盆腔病率(包括会阴切开、III度或者IV度撕裂以及外阴或会阴血肿及其他损伤)的比值比最低。盆腔病率最高的时间段是早11到晚7点(调整比值比[AOR], 11:01-15:00=1.07; 95% 可信区间[CI], 1.06-1.09; 15:01-19:00=1.08; 95% CI, 1.06-1.10)。严重病率在晚11点到早7点高于其他时间段 (AOR, 23:01-03:00=1.31; 95% CI, 1.21-1.41;03:01-07:00 =1.30;95% CI,1.20-1.41)。周末分娩的妇女其盆腔病率(AOR, 周六=1.00;95% CI, 0.98-1.02];周日=1.01;95%CI, 0.99-1.03)和严重病率(AOR, 周六=1.09; 95% CI, 1.00-1.18;周日=1.03;95% CI, 0.94-1.13)的调整比值比没有显著性。剖宫产、高血压疾病、新生儿出生体重和社会统计学因素(包括年龄、种族和保险情况)也与严重病率显著相关。因此作者认为即使调整了社会统计学因素以及已知的高危因素,如:剖宫产和妊娠并发症,如:高血压疾病,晚11点到早7点期间分娩还是严重产妇病率的独立危险因素。
该研究因为认为其影响很小而没有将糖尿病作为危险因素。作者认为夜班人员疲劳和慢性睡眠剥夺导致意识状态不佳是夜间分娩病率较高的重要原因。
文献引自:Lyndon A, Lee HC, Gay C, et al. Effect of time ofbirth on maternal morbidity during childbirth hospitalization in California. AmJ Obstet Gynecol. 2015;213(5):705.e1-705.e11.
(任常)
酒精性胰腺炎可能误诊为子痫前期
一名42岁经产妇孕27+ 3周,未正规产检,既往有酗酒史因“非血性、非胆汁呕吐物伴头痛和背痛”就诊。患者阴道足月分娩两次后24周因“胎盘早剥”剖宫产新生儿死亡,其后分别于32和33周因“胎盘早剥”剖宫产一次。孕妇有酒精性肝炎史,曾因“酒精性胰腺炎、肺气肿”入院,有过输血史,吸烟22年,否认子痫前期、高血压或肾脏病史。有酒精滥用史,曾多次参加戒酒会。孕20周前有过尿常规检查尿蛋白可疑但血压正常。在过去一周内每日饮用6品脱威士忌,否认发热、阴道出血。入院后有间断性轻度血压升高(收缩压130–140mmHg,舒张压80mmHg),孕妇心率120bpm,其他体格检查均正常。胎心率基线165bpm,变异可,有加速,无减速。尿蛋白2+,酮体3+,比重正常;血淀粉酶、脂肪酶和AST升高;血小板减少、低纤溶状态,但PT和APTT正常。尿蛋白肌酐比值提示病理性蛋白尿。超声估计胎儿体重1,355g(第72百分位),羊水正常。腹部超声未见胰腺但肝脏未见异常。由于怀疑子痫前期,因此给予了硫酸镁静脉注射和12mg倍他米松肌注qd,同时完全禁食给予维生素B1、静脉补液治疗后胎儿心动过速改善。孕妇没有出现酒精戒断症状。24小时尿蛋白定量是3,145mg。入院第二天AST和ALT恢复正常;第三天血压恢复正常;入院第6天,尿蛋白肌酐比值显示尿蛋白转阴;血小板下降到6.8万/微升,但在入院第8天恢复正常。孕妇于入院后8天出院,其后孕期平顺,孕38周阴道分娩一健康男婴。
孕期酒精性胰腺炎很罕见,其发生率约为0.02–0.1%。但鉴于两者治疗方法不同,需要警惕误诊。
文献引自:Lynch TA, Dexter SC. Alcoholic PancreatitisMasquerading as Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2015;126(6):1276-8.
(任常)
一项关于早期足月产变化趋势及其与足月死产关系的多州研究
大量文献提出即使是足月后,随着孕周增加新生儿的病率和死亡率均呈下降趋势,因此美国产科医生尝试尽量延长孕周至39-40周。为了明确足月后是否确实有延长孕周的必要,作者研究了降低早期足月分娩是否会增加足月死产率。该项回顾性描述性研究根据出生证和胎儿死亡数据分析了2015到2011年间分娩孕周的变化和死产的情况。计算了各州早期足月产 (37 0/7–38 6/7 周)占总足月分娩量的百分比和足月死产率, 包括在总体人群和高/低危妇女中的比例。研究应用Person相关系数分析了早期足月产分娩和足月死产在州水平的变化是否具有相关性。各州也按照下降水平高或者低(高于或者低于全国水平)进行了分类,这几组的死产率变化采用Cochrane-Armitage检验进行线性分析。
作者发现在全美范围早期足月产都呈现下降趋势,单胎早期足月产在2005年为1,123,467人次/3,533,233人次足月分娩,占31.8%;而2011年为978,294人次/3,429,172人次 (28.5%)。下降幅度在各州之间差异比较显著。但足月死产率没有明显变化,在2005年为123/100,000人次,2011年为130/100,000人次;P=0.189,下降水平高的州也没有表现出明显变化。早期足月产分娩和足月死产在州水平上没有相关性。但糖尿病的妇女足月死产发生率增加(从238/100,000人次升高到300/100,000人次;P=0.010),独立于早期足月产分娩孕周。因此作者认为2005到2011年间全美数据提示早期足月产分娩数量下降与足月死产率增加无关。
评论:研究是一项大样本研究,不光分析了整体人群的变化趋势,还分别分析了存在两种高危因素(高血压和糖尿病)的孕妇的情况,研究强调了糖尿病对各个孕周死产率的不良影响。
文献引自:Little SE, Zera CA, Clapp MA, et al. AMulti-State Analysis of Early-Term Delivery Trends and the Association WithTerm Stillbirth. Obstet Gynecol. 2015;126(6):1138-45.
(任常)
孕期瑜伽:检验孕妇与胎儿对26种瑜伽姿势的反应
这项前瞻性队列研究评估了26种瑜伽姿势(包括曾认为是孕期禁用的一些姿势)对25位健康的晚孕期孕妇和胎儿的短期影响。结果表明瑜伽运动前后,孕妇的生命体征、血氧饱和度和胎心率均无明显变化;瑜伽运动期间,孕妇的生命体征、血氧饱和度、子宫张力、胎心率均维持在正常范围。随后24小时的随访中也未出现胎动减少、宫缩、阴道出血、排液。研究认为这26种瑜伽姿势不会引起急性的不良的孕妇生理学或胎心率变化,耐受性良好。
文献引自:Polis RL,Gussman D, Kuo YH. Yoga in Pregnancy: An Examination of Maternal and FetalResponses to 26 Yoga Postures. Obstet Gynecol. 2015;126(6):1237-41.
(王佩)
足月胎动数量与不良新生儿结局的关系
这是一项来自英国的回顾性队列研究,本研究回顾性分析自2008年1月至2014年9月在第三胎儿医疗单位就诊的涉及胎动减少(Reduced fetal movements, RFM)的单胎妊娠病例。共计21944位单胎妊娠妇女登记母体保健,1234位妇女(5.62%)孕周>36周存在RFMs。她们当中,1029位妇女(83.4%)仅一次主诉RFM,205位妇女(16.6%)有超过2次主诉RFM。反复RFMs的妇女在中孕期子宫动脉搏动指数显著增高。小于胎龄儿(SGA)的出生率在仅单次RFM妇女中为9.8%,而在反复RFMs妇女中为44.2%(OR,7.3;95%CI,5.1-10.4;P<0.5)。< span="">
评论:反复发生的RFM与SGA出生存在关联。对于反复存在RFM的妇女,不论胎儿超声和多普勒评估结果如何都应该视作为胎盘功能减退的高风险人群对待。
文献引自:Scala C,Bhide A, Familiari A, et al. Number of episodes of reduced fetal movement atterm: association with adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol.2015;213(5):678.e1-678.e6.
(尹婕)
无合并症单胎妊娠足月引产:一项系统性回顾和随机对照实验的meta分析
以“引产”、“剖宫产”为检索词,检索所有数据库中自2014年12月以来关于无合并症单胎足月妊娠(39~41周)胎膜完整的引产随机对照实验,引产组为实验组,观察组为对照组。剖宫产是主要结局。5个随机对照试验,包括844名妇女,实验组剖宫产的比例与对照组类似(9.7% VS7.5%; RR,1.25;95%CI,0.75-2.08)。自然阴道分娩率和手术阴道分娩率类似。与对照组相比,引产不增加绒毛膜羊膜炎的发生率,但是能够显著降低失血量。此外,新生儿结局方面,引产能够降低羊水粪染发生率,但新生儿平均体重也较低。
评论:对于无并发症单胎足月妊娠,引产并不增加剖宫产发生率且总体结局与对照组类似。
文献引自:Saccone G,Berghella V. Induction of labor at full term in uncomplicated singletongestations: a systematic review and metaanalysis of randomized controlledtrials. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(5):629-636.
(尹婕)
法庭上产科专家对于异常胎心和产科处理的观察者内和观察者间认同度调查
本研究旨在评估产科专家在法庭上对于异常胎心监测和分娩过程中有胎心异常的患者的产科处理的认同度。共22位法国产科专家在法庭上回顾了30例单胎足月分娩病例,该30例患者均诊断至少存在1小时的胎心异常,其中10例存在不良新生儿结局。专家们回顾所有病例2次,每次间隔3个月,并且第一次回顾时并不了解新生儿结局。每一个病例,均提供完整的产科资料和全部胎心率记录和产程图。并且要求专家们将异常胎心监测进行分类,并且阐述是否对产科处理表示赞同。如果不赞同,则要求专家总结是否存在产科操作的失误,并且他们是否认为这种失误是儿童脑瘫的原因。与不清楚新生儿结局相比,在知晓新生儿结局的情况下专家更倾向于赞同产科处理和分娩方式(P<0.001),并且几乎不认为存在任何失误导致新生儿脑瘫(p<0.001)。专家们对异常胎心监护与产科处理认同度的观察者内是对等的。专家们对于异常胎心监护的观察者间认同度是更低的,并且在知晓新生儿结局后认同度并不会有所提高。对产科处理的解释的观察者间认同度同样是较低的,但是这一认同度在知晓新生儿结局后会有所提高。< span="">
评论:法庭上产科专家对于事件评估的客观性尚缺乏。
文献引自:Sabiani L,Le D? R, Loundou A, et al. Intra- and interobserver agreement among obstetricexperts in court regarding the review of abnormal fetal heart rate tracings andobstetrical management. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(6):856.e1-856.e8.
(尹婕)
个案报道:因抗D相关Rh免疫球蛋白突然消失发现的胎儿-母体出血
胎儿-母体出血通常是自发并且无法检测,却可以导致围产期不良事件。本文报道了一例胎儿-母体出血,患者Rh阴性,因双胎之一房扑入院,连续抗体筛查发现预防性抗D抗体突然消失,Rosette试验和Kleihauer-Betke试验均为阳性,产后查新生儿贫血最终确认诊断。
患者25岁,G1P0,Rh阴性,双绒双羊,孕32周因双胎之一房扑入院,胎儿超声心动图提示心脏结构正常。入院后查D抗原阴性、抗体阳性(孕28周时曾预防性注射Rh免疫球蛋白),抗体筛查结果为抗D强阳性。抗体筛查后72小时患者复查,但结果提示抗体阴性。排除采样错误后,临床怀疑胎儿-母体出血:Rh阳性胎儿红细胞进入母体循环并消耗Rh免疫球蛋白。为了验证,行母体血液Rosette试验(检测Rh阳性 RBC)结果为阳性,但入院时母体血液Rosette试验为阴性,因此考虑存在胎儿-母体出血。Kleihauer-Betke试验提示出血量为35mL,因此给予孕妇600mg Rh免疫球蛋白,并监测胎儿情况。入院后约48小时病情自发缓解。之后定期监测抗体、Rosette试验和Kleihauer-Betke试验,并酌情继续注射Rh免疫球蛋白。由于存在病因不明的持续胎儿-母体出血,在使用类固醇激素后,于孕34周终止妊娠。新生儿体重2855g、2825g,双胎之一(房扑者)贫血:Hb 9.8g/dL,因而确认了诊断。
结论:抗D相关Rh免疫球蛋白的非预期突发下降提示胎儿母体出血。
文献引自:King JR,Zeger GD, Plaza N, et al. Fetal-Maternal Hemorrhage Detected by SuddenDisappearance of Rh Immune Globulin-Related Anti-D. Obstet Gynecol. 2015;126(6):1301-2.
(李源)
早产NICE指南摘要
文章总结了NICE(NationalInstitute for Health and Care Excellence,英国国家健康和监护中心)在早产预防、诊断和处理方面的最新推荐方案。
推荐方案的内容首先包括为有早产风险、早产临产、计划早产分娩以及进行早产治疗的孕产妇及其家属和相关医护人员提供信息和支持。相关信息以口头或书面形式尽早提供,包括早产的可能性、临产的状态。要数值化(例如1到100)地给出新生儿存活的可能性和其他结局(包括远期结局)、新生儿风险。解释说明早产儿的新生儿监护情况,包括监护的地点。解释说明早产儿出生后可能立即出现的问题。
需要知道的 |
· 为了预防早产,对有自发性早产史或孕中期(16+0至30+0周)流产史;并且在16+0至24+0周经阴道超声检查提示宫颈长度<25mm的产妇提供两种选择:或预防性阴道内使用黄体酮或预防性宫颈环扎。< span=""> · 为了诊断早产,考虑经阴道超声测量宫颈长度以判断周可疑早产的孕妇48小时内分娩的可能性。如果宫颈长度>15mm,早产的可能性不大。 · 为了治疗早产,要根据孕周和临床情况使用宫缩抑制剂、激素、或者硫酸镁对早产的孕妇进行治疗,包括宫颈长度<15mm的孕妇。< span=""> |
指南的新内容 |
· 对于<30+0周有症状的孕妇不进行诊断试验,但是采取适当的治疗措施< span=""> · ≥30+0的孕妇用测量宫颈长度的方法诊断早产,并且如果宫颈长度<15mm按早产治疗< span=""> · 对于有自发性早产史或中孕期流产史并且16+0至24+0超声测量宫颈长度<25mm的孕妇,预防性使用黄体酮或宫颈环扎以预防早产。< span=""> · 对于早产临产或计划24小时内早产分娩的孕妇:在24+0至29+6周使用硫酸镁保护神经系统,在30+0至33+6周也可以考虑使用硫酸镁。 |
早产的预防方面推荐:1.对有自发性早产史或孕中期(16+0至30+0周)流产史;并且在16+0至24+0周经阴道超声检查提示宫颈长度<25mm的产妇提供两种选择:或预防性阴道内使用黄体酮或预防性宫颈环扎。(基于高质量到极低质量证据)2.对于没有自发性早产史或中孕期流产史、16+0至24+0周经阴道超声检查提示宫颈长度<25mm的产妇,预防性阴道内使用黄体酮。(基于低质量证据)3.对于16+0至24+0周经阴道超声检查提示宫颈长度<25mm,并且有前次妊娠胎膜早破或宫颈创伤史的产妇,可以考虑预防性宫颈环扎。(基于极低质量证据以及gdg经验和意见)< span="">
紧急宫颈环扎方面推荐:1.对于有感染征象、活动性阴道出血或子宫收缩的产妇不要进行紧急宫颈环扎。2.对于孕16+0至27+6周,宫颈扩张、胎膜完整并且宫颈外口可见胎膜的孕妇可以考虑紧急宫颈环扎。
是否监测胎心情况(胎心监护或间断听胎心)要依据孕周不同、是先兆早产还是早产不可避免发生而定。
分娩方式方面推荐:1.与有可能早产的产妇讨论剖宫产和阴道分娩的一般益处和风险。(基于GDG经验和意见)2.解释某一特殊孕周剖宫产的益处和风险。最重要的是说明早产剖宫产的相关风险,特别是子宫纵切口的风险增加,以及子宫纵切口对今后妊娠的意义。(基于GDG经验和意见)3.说明尚没有已知的剖宫产儿的益处和危害,但是证据十分有限。(基于极低质量证据和GDG经验和意见)4.26+0至36+6周臀位孕妇,可以考虑剖宫产。(基于极低质量证据和GDG经验和意见)
早产儿脐带钳夹时机(阴道分娩或剖宫产)如果母儿情况平稳,早产儿钳夹脐带前等待至少30秒,但是不要超过3分钟。(基于极低质量证据和GDG经验和意见)
需要克服的障碍有两点:1.某些医疗机构不能应用经阴道超声诊断早产;2.目前临床应用抑制宫缩药物的不确定性。
文献引自:Sarri G, Davies M, Gholitabar M, et al. Pretermlabour: summary of NICE guidance. BMJ. 2015:h6283.
(滕莉荣)
血流动力学稳定患者肛提肌上方血肿的超声引导下引流——病例报道
肛提肌上方血肿是一种比较少见的阴道旁血肿。本病例是一个低危的经产妇,正常阴道分娩后因为隐性的肛提肌上方血肿而发生了产后出血性休克。该患者最初血流动力学不稳定,因此先进行了经阴道的手术引流。一周以后,阴道上方的血肿再次形成。这个时候,患者的血流动力学是稳定的,进行了超声引导下的引流,在10天以内患者的血肿得到了完全的缓解。因此,对于临床症状稳定的产后患者,超声引导下的肛提肌上方血肿引流可以快速彻底的缓解相关症状。
文献引自:Mukhopadhyay D, Jennings PE, Banerjee M, et al.Ultrasound-Guided Drainage of Supralevator Hematoma in a Hemodynamically StablePatient. Obstet Gynecol. 2015;126(6):1188-90.
(汤萍萍)
胎盘病理与新生儿脑病的病情严重度及低温治疗后的不良发育结局相关
本文旨在探讨胎盘病理与产后即刻6小时内的新生儿脑病病情严重度、需要低温治疗的新生儿的不良神经发育结局之间的相关性。共计回顾性研究了86274例出生孕周≥36周的新生儿,其中120例合并了围产期酸中毒和新生儿脑病:47例为轻度新生儿脑病,未治疗;73例为中重度新生儿脑病(中度70例,重度3例),接受了低温治疗。9例新生儿死亡,所有接受低温治疗的幸存者在平均22个月时接受了Bayley-III评分评估。绒毛膜羊膜炎和灶性/弥漫性的慢性绒毛炎是新生儿脑病病情严重度的独立相关因素(P<0.001)。单因素logistic回归分析显示,:胎盘病理的发现与低温治疗后的不良神经发育结局有相关性(OR3.5,95可信区间 1.1-11.4)。尤其,弥漫性的慢性绒毛炎是低温治疗后不良神经发育结局的唯一独立预测因素(OR 9.29,95%可信区间 1.11-77.73)。因此,新生儿胎盘的炎症性绒毛炎似乎可以预测患有新生儿脑病的新生儿在18-24个月时的不良神经发育结局。
文献引自:Mir IN, Johnson-Welch SF, Nelson DB, et al.Placental pathology is associated with severity of neonatal encephalopathyand adverse developmental outcomes following hypothermia. Am J Obstet Gynecol.2015;213(6):849.e1-849.e7.
(汤萍萍)
对孕39周的初产妇择期引产和期待处理的比较
研究者为评价对宫颈不成熟的初产妇进行择期引产是否会影响剖宫产率,设计了一个随机对照临床试验。入组条件包括:初产妇,孕周为38到38+6周,最小年龄18岁,单胎妊娠,Bishop评分小于等于5。将她们随机分为择期引产组或观察组。引产组在入组后一周内、孕周达到39周后进行引产。对照组进行常规产前检查,临产或有产科指征时收入院。观察结果为剖宫产。假设在对照组20%的剖宫产率,80%的权重,观察目的为引产组剖宫产率翻倍至40%。共计入组162例患者,82例引产组,80例期待处理组。引产组的剖宫产率为30.5%,而期待处理组为17.7%(RR 1.72,95%可信区间 0.96-3.06)。因此,对于Bishop评分等于或低于5分的初产妇,在孕39周后进行择期引产与期待处理相比并没有使剖宫产率翻倍。
文献引自:Miller NR, Cypher RL, Foglia LM, et al. ElectiveInduction of Labor Compared With Expectant Management of Nulliparous Women at39 Weeks of Gestation: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol.2015;126(6):1258-64.
(汤萍萍)
初次阴道难产行剖宫产时所在产程对阴道试产的影响
此研究回顾性分析了2002年至2014年初次第一和第二产程难产行剖宫产后试图阴道试产的单胎女性病例。比较了第一产程和第二产程阴道难产后行剖宫产者再次阴道试产的成功率,从而探讨了前次难产行剖宫产所在产程对再次阴道试产成功的影响。研究结果显示近半数(49%)患者剖宫产后阴道试产(vaginal birth after cesarean,VBAC)成功。第二产程发生阴道难产行剖宫产者VBAC成功率高于第一产程难产者,但两者差异无统计学意义(55%vs45%,OR值1.4,[95%可信区间0.8-2.5])。然而,在既往无阴道分娩史患者中,第二产程难产后行剖宫产者VABC成功率显著高于第一产程难产者(54% vs 38%, OR值,1.8 [95%可信区间, 1.0-3.3])。此研究得出的结论为所有有条件女性均可尝试剖宫产后阴道试产,且第二产程难产行剖宫产者也不应受限制。
文献引自:Lewkowitz AK, Nakagawa S, Thiet M-P, et al.Effect of stage of initial labor dystocia on vaginal birth after cesareansuccess. Am J Obstet Gynecol. 20 15;213(6):861.e1-861.e5.
(刘倩)
期待治疗合并或不合并持续羊水过少无活力未足月胎膜早破患者短期及长期产后结局
此研究回顾性分析了2002-2014年无活力未足月胎膜早破(previable preterm PROM)92例(胎龄14周至24周),破水时间大于1周,均于孕24周或24周后分娩活产新生儿。比较了持续羊水过少(n=58)及无羊水过少(n=34)患者新生儿的短期(脓血症、颅内出血、早产儿视网膜病变、呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良)和长期(脑瘫和发育迟缓)结局(持续羊水过少定义为最大羊水深度小于2cm或羊水指数小于5cm)。研究结果表明两组患者在分娩时新生儿生存率有明显差异(75.9%vs100%,P=0.001),多因素回归分析显示合并持续羊水过少者新生儿(中位年龄4岁时)发育迟缓的发生率显著高于羊水量正常者(OR值70.3,95%可信区间2.9-1719.9,P=0.009)。控制混杂因素后,多元回归分析表明分娩时胎龄(OR 0.3, 95% CI0.1–0.7,P5.008)和臀位(OR 90.8, 95% CI2.2–3,778.1, P5.018)是影响持续羊水过少患者新生儿生存率的重要因素。此研究认为合并持续羊水过少的无活力未足月胎膜早破者与羊水量正常者相比,新生儿生存率更低、生长发育迟缓发生率更高。尽管如此,大多数无活力未足月胎膜早破的新生儿出生后可存活,合并羊水过少者也可存活至出院并能发育正常。
文献引自:Lee JY, Ahn TG, Jun JK. Short-Termand Long-Term Postnatal Outcomes of Expectant Management After PreviablePreterm Premature Rupture of Membranes With and Without PersistentOligohydramnios. Obstet Gynecol. 2015;126(5):947-53.
(刘倩)
妊娠时机不佳和非计划妊娠与早产或小于胎龄儿相关吗?
早产和小于胎龄儿是重要的卫生经济问题,既往曾有研究发现非计划妊娠和妊娠时机不佳与早产和小于胎龄儿相关。本研究通过对2654例单胎孕妇的前瞻性队列研究发现,计划妊娠不是早产(OR 1.18;95% CI, 0.85–1.65)或小于胎龄儿(OR 1.17;95% CI, 0.69–1.97)的保护因素;不佳妊娠时机并未增加早产(OR 0.85; 95% CI, 0.53–1.38)与小于胎龄儿(OR 0.92;95% CI, 0.65–1.29)的风险。
文献引自:Gariepy AM, Lundsberg LS, Stolar M, et al. Arepregnancy planning and timing associated with preterm or smallfor gestational age births? Fertil Steril. 2015;104(6):1484-1492.
(李晓川)
孕期恶心、呕吐妇女心理干预治疗的一项随机对照研究
已有研究表明妊娠期恶心、呕吐与孕妇精神状态有关,除生物、化学因素外,心理社会因素与孕吐也相关。该项随机对照研究的目的是增加心理干预疗法是否改善中度孕吐(恶心、呕吐、干呕的Rhodes指数:9-24)妇女的恶心、呕吐症状、心理状态及妊娠压力?
这项前瞻性、开放性、随机性、并设有平行对照组的研究是在伊朗的两个产科诊所进行。自2013年6月至2014年11月,该研究共纳入86名年龄在18-40岁的孕6-12周发生中度恶心、呕吐的孕妇,这些孕妇被随机分配至对照组(单纯内科治疗)或研究组(内科治疗+心理干预)(研究设计见流程图1)。未参与临床治疗的研究者进行整群随机分组,研究组每日给予口服维生素B6片40mg治疗3周,并进行强化的八阶段(见表1)(每阶段50分钟)正念认识行为治疗(MBCT),对照组每日仅给予口服维生素B6片40mg治疗3周。
所有参与者在研究开始时、研究开始3周后及治疗后1个月随访时均需完成RINVR(恶心、呕吐、干呕的Rhodes指数)评分、HADS(医院焦虑抑郁量表)和产前压力问卷(PDQ),使用线性混合效应模型进行意向性分析。
结果表明:研究组在治疗结束后恶心、呕吐的Rhodes指数较研究开始时均有所下降:恶心8.2(95%CI,4.1-10.2)、呕吐3.5(95% CI,1.5-5.8),总的RINVR为11.7(95%CI,6.5-16.5);HADS评分:焦虑 5.1(95% CI,3.2-9.2)、抑郁3.5(95% CI,2.4-7.3),总的HADS评分7.2(95%CI,4.4-12.1);PDQ评分:生产和孩子健康问题忧3.3(95% CI,1.3-9.1),身体形象问题1.5(95%CI,0.9-5.1),情感与人际关系问题2.1(95% CI,1.2-5.9)和总的PDQ评分5.9(95%CI,3.5-10.6),治疗后1个月随访时的各方面满意度均显著提高,在妊娠恶心、呕吐的临床症状及持续时间方面也得到显著改善。与单纯内科治疗相比,增加为期3周的心理干预治疗能明显改善孕吐妇女的恶心、呕吐症状,并缓解孕妇妊娠相关的焦虑、压抑及妊娠压力。
本研究的缺陷:研究规模较小,不同组之间的研究差异是否与单独的MBCT相关尚不清楚。纳入研究的孕妇对治疗知情,可能存在一种心理和治疗偏差,研究结果可能只能代表产科门诊就诊的中度孕吐的女性。
本研究的意义:心理干预疗法可以作为中度孕吐女性的辅助治疗,在进一步的研究中,应该增加内科治疗和安慰剂心理治疗组。另外,增加心理干预治疗和标准的药物治疗间的经济学评价是有意义的。
文献引自:Faramarzi M,Yazdani S, Barat S. A RCT of psychotherapy in women with nausea and vomiting ofpregnancy. Hum Reprod. 2015;30(12):2764-73.
(李卫华)
胎儿发育与系统性硬化病
这是一项多中心的病例-对照研究,包括332例系统性硬化病患者和243例对照组人群的围产期数据。出生体重定义为二分类变量(<2500g和≥2500g),低出生体重定义为体重<2500g,小于胎龄儿定义为出生体重小于同性别同孕龄的第10百分位数。系统性硬化病与低出生体重儿及小于胎龄儿之间的关系以粗优势比(单因素分析)和调整优势比(多因素分析)(or)表示。< span="">
单因素分析结果显示:低出生体重儿(OR,2.59,95% CI 1.34-5.05)和小于胎龄儿(OR,2.60,95% CI1.34-5.32)OR值显著增加,表明其增加系统性硬化病的发病风险。多因素分析亦显示相似的结果,低出生体重儿OR值为3.93(95%CI,1.92-8.07),小于胎龄儿OR值为2.58(95% CI,1.28-5.19)。
研究结论:低出生体重儿和小于胎龄儿是其成年时发生系统性硬化病的危险因素。
文献引自:Donzelli G,Carnesecchi G, Amador C, et al. Fetal programming and systemic sclerosis. Am JObstet Gynecol. 2015;213(6):839.e1-839.e8.
(李卫华)
剖宫产后瘢痕子宫憩室形成假说
剖宫产导致瘢痕子宫憩室的发生,憩室是指影像学检查中子宫下段肌层低回声的表现,反映了既往破宫产手术部位肌层的不连续现象。通过经宫腔超声造影检查,介质可采用凝胶或盐水,检查发现超过一半以上剖宫产后的女性形成憩室,大多数子宫憩室在没有腹膜覆盖的情况下,仅有一层膜覆盖。未完全愈合的子宫瘢痕是剖宫产的远期并发症之一,其与很多妇科常见症状相关,如30%的女性在剖宫产术后6-12个月内出现点滴出血,其他报道的症状有阴道不规则出血、慢性盆腔疼痛及性交疼痛。根据现有报道的数据,笔者对瘢痕子宫憩室经宫腔超声造影表现的观察,以及宫腔镜、腹腔镜下对子宫憩室的评估,笔者提出了关于剖宫产后瘢痕子宫憩室形成的相关假说,以期提供一些预防性策略。假说如下:
一、子宫切口近宫颈,导致切口愈合不良
较低的子宫切口,靠近宫颈时,因宫颈组织中含有粘液腺,会组织切口愈合。局部粘液形成可能导致切口处肌层不连续。此外,大量粘液积聚可形成潴留囊肿,可随时间促进憩室的扩展。
二、子宫壁缝合不良
剖宫产术中,仅对子宫壁进行部分缝合,而忽略了深肌层的缝合,可导致肌层断裂,因此形成憩室。如非垂直(切线方向)缝合和保留子宫内膜缝合的方式均可能出现上述问题。笔者发现,采用非锁边双层缝合方法可保证肌层厚度,可能会减少憩室的形成,但目前尚无明确证据。
三、手术可能导致粘连形成,瘢痕处反作用力可能影响切口愈合
笔者通过宫腔镜评估发现,楔形憩室的顶部常形成致密纤维粘连,这些粘连多因剖宫产手术所致。因为粘连带的牵拉,子宫壁瘢痕常向腹壁方向形成憩室。而手术中止血不彻底、感染、组织缺血、组织去血供等操作均可促进粘连的形成。
四、患者个体差异或合并症等因素可影响切口愈合
一些研究发现(Osser etal.,2009),体重指数、子痫前期及高血压等与憩室形成有关,但机制暂不明确。
文献引自:Vervoort AJ, Uittenbogaard LB, Hehenkamp WJ, et al. Why do nichesdevelop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of nichedevelopment. Hum Reprod. 2015;30(12):2695-702.
(李萍萍)
本期编辑
(本文由北京协和医院妇产科编译)
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