胎儿宫内干预手术的母体并发症

　　本研究针对胎儿宫内干预手术的母体并发症进行了回顾性分析，收集了自1989年至2003年期间在加州大学和旧金山大学的胎儿医学中心进行的187例胎儿宫内治疗病例的临床资料，并将其分为三组，分别为开放性宫内手术（87例），内镜下的宫内手术（69例）和经皮穿刺介入性手术（31例）。

　　所有的宫内治疗病例均未发生孕产妇死亡。通过对内镜手术组和开放性手术组之间的比较发现，两者在胎膜早破，肺水肿，胎盘早剥，术后阴道出血，早产，宫内治疗至分娩的时限等指标上没有显著的统计学差异。两者与经皮穿刺的介入性手术治疗组相比，介入穿刺的上述并发症发病率更低。内镜治疗与开放性手术相比，剖宫产率更低（58.8% vs 94.8%，P<0.001），产后ICU入住率更低（1.4% vs 26.4%; P <0 .001）),，住院时间（7.9 天vs 11.9 天; P = .001）和孕产妇输血率（2.9% vs 12.6%; P = .022）)也有显著差异。在内镜组中，绒毛膜羊膜分离的发病率更高（64.7% vs 20.3%; P <0.001）。

　　由此可见，胎儿宫内干预的母体近期并发症包括剖宫产率增加，ICU入住率升高，住院时间延长，输血率增高。开放性宫内治疗较其他类型的宫内治疗相比，并发症发病率更高。通过详细的术前准备能够避免孕产妇死亡。本研究的数据可以为相应的胎儿治疗病例提供咨询参考。

引言：

　　胎儿宫内干预手术是通过母体对宫内患病的胎儿进行手术性治疗，达到改善胎儿健康情况，增加其存活能力或为出生后的后续治疗创造相应条件的一种治疗方案。目前公认的胎儿宫内干预手术包括胎儿镜胎盘吻合血管激光电凝术，针对出生缺陷胎儿在产前的宫内手术治疗等。宫内干预实际应用在临床以前，首先通过了动物模型试验进行安全性和有效性的验证[1]。由于宫内治疗直接作用于胎儿，母体本身并不完全从中收益，因此在实施宫内治疗以前，需要和患者咨询母体的风险，做到充分的知情同意[2，3]。事实上，只有很少一部分出生缺陷胎儿在产前需要得到手术治疗。从最初的1981年到1989年，共计有17例患者进行了开放性胎儿宫内手术。随着多学科的发展，宫缩抑制剂的多样化，对于围手术期的评估也日臻完善，胎儿手术因此有了非常大的发展。本研究纳入了自1989年至2003年期间在加州大学和旧金山大学胎儿医学中心进行宫内治疗的187例样本，对其发生的母体手术并发症进行分析研究[4-7]。

方法：

　　自1989年7月至2003年3月，共有3760名孕妇因怀疑胎儿疾病被转诊至加州大学和旧金山大学的胎儿医学中心进行相应的评估。所有的就诊记录均通过计算机系统进行了录入，包括了上述所有的胎儿治疗病人信息。依据手术方式的不同，本研究将187例样本分为三组：（1）母体开放性手术治疗（2）内镜下的微创性手术治疗，主要指胎儿镜下的相关手术（3）超声引导下的经皮穿刺介入性治疗，例如射频消融减胎术[8-131]；在本研究中分别标记成"Open"组，"Fetendo "组，"FIGS"组。

本研究获取了如下资料：每年的手术例数，母体相关的信息（年龄，手术孕周，分娩孕周，宫内手术至分娩的间隔），先兆早产至早产分娩的时间，分娩方式，是否输血，孕产妇是否入住ICU，住院时限。肺水肿的诊断依靠临床症状和体征，血氧保护度以及放射影像的支持。因此，该研究描述了整个围手术期和分娩期孕产妇的发病率，对于宫内治疗的孕妇远期并发症及新生儿结局的探讨不在此研究之列。对孕妇年龄，宫内干预及分娩的孕周以及住院时限的数据资料进行秩和检验，如结果提示有显著统计学差异，则针对干预孕周和住院时限这两项指标进行曼-惠特尼U检验。针对其他参数（如肺水肿，胎膜早破，胎盘早剥，阴道出血，绒毛膜羊膜分离，分娩方式等）进行卡方检验。若结果提示有显著统计学差异，则针对各组间的差异进行卡方检验，单边的皮尔森卡方检验或Fisher精确检验。显著统计学差异被定义为P<0.05。

结果：

　　在转诊的3760名孕妇中，共有187例进行了胎儿宫内手术治疗。表1列举了所有的胎儿手术指征。68例胎儿镜手术包括了胎儿镜下支气管堵塞术，脐带电凝术，胎盘吻合血管激光电凝术。31例经皮穿刺手术均为超声引导下的射频消融减胎术。187例手术中共有9例胎儿死亡。其中8例发生于开放性胎儿手术，1例为胎儿镜术中的双胎胎儿死亡。这9例由于妊娠未再继续，故被排除在母体并发症的评估样本当中。本研究中共有178例孕妇随访直至胎儿分娩。相关的母体信息和手术治疗后的数据归纳在表2.

　　在这三个组中，孕产妇年龄并没有显著差异（P=0.411）， 

FIGS组的手术孕周较Fetendo组，Open组要小3.4-4周，FIGS组的平均分娩孕周要比其他两组晚2.3-2.6周。FIGS组术后的妊娠时间较其他两组长2倍。由于开放性手术带来的子宫破裂风险，Open组的剖宫产率明显高于其他组。由于Fetendo组的部分胎儿需要产时子宫外处理（EXIT）进行新生儿呼吸道支持,所以该组的剖宫产分娩率在58.8%。由于宫内干预手术类型的不同以及分娩方式的异同，因此平均住院时限也存在差异。Fetendo组的住院时限是FIGS组的3倍，但仅仅为Open组的2/3。显然，Fetendo组和Open组的住院日更长。

　　表3和表4列举了所有187例病例的母体并发症发病率。所有宫内治疗手术均未发生孕产妇死亡和围手术期感染相关并发症。在Open组和Fetendo组中，约四分之一患者发生了肺水肿;但Open组中有8例并没有X线影像表现（n= 8/79;10.1%），Fetendo组中由1例没有X线表现（n= 1/68;1.5%）。胎膜早破和早产是常见的并发症。绒毛膜羊膜分离也是常见的并发症之一。尽管对宫内治疗手术进行了抗生素预防感染和严格的无菌手术操作，但在Open组中绒毛膜羊膜炎的发生率为8.9%，而Fetendo组和FIGS组中的发病率明显较低。

表1 本研究所纳入样本的手术指征

备注：表中的胎儿宫内治疗指征包括：先天性膈疝，复杂性双胎，先天性肺囊腺瘤样病变，脊髓脊膜膨出，畸胎瘤，尿道梗阻性病变，三胎妊娠存在的出生缺陷儿，羊膜索带综合征

表2 胎儿宫内治疗病例的一般情况

表3 宫内手术治疗后的母体并发症发病率相关统计

表4 三种胎儿宫内手术方式与相关手术并发症发病率的比较

结论：

　　随着入侵性穿刺技术的发展，胎儿宫内手术治疗变得更易实施。但在决定宫内手术治疗之前，需要仔细权衡手术操作带来的风险以及对胎儿的益处。对实施宫内治疗后的胎儿进行分娩，需要对分娩的时机，产后儿外科的治疗进行全面的评估。本研究主要着眼于宫内治疗后的母体近期并发症风险。显而易见的是，经皮穿刺技术所带来的母体并发症风险是较低的，但此种技术并不涵盖表1所展示的所有胎儿手术治疗的适应症。从风险评估的角度看，即使手术的创伤非常小，如果不能达到应有的治疗效果也是枉然。因此，目前的三种宫内手术方式仍然不可互相取代，各自有其自身特有的手术适应症。在目前情况下，力图减少开放性手术所带来的风险仍然比较困难。宫内手术治疗的改进方向显然是向微创和低风险发展。

　　本研究的局限性在于，对于母体并发症的随访局限于近期的随访，对于远期再次妊娠的风险评估是欠缺的。从本研究可以得出结论，母体并发症的发病率与三种手术方式的创伤程度有关，也和经验积累有关。对于本研究所展示的胎儿治疗所带来的母体并发症风险，可为有相关治疗经验的胎儿中心提供有用的咨询意见，但在新建中心中实施相应手术可能存在较高的发病率。

参考文献：略