合作单位：北大人民医院产科、北大一院产科、北京妇产医院、积水潭医院产科
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作者： 单位： 来源：医脉通 编者：
《临床内分泌学与代谢杂志》8月12日发表的内分泌学会2012年新版临床实践指南(CPG)指出，在治疗妊娠期和产后女性的甲状腺功能障碍时，临床医生应谨慎解读血清游离甲状腺素水平，使用丙基硫氧嘧啶作为孕早期甲状腺功能亢进的一线治疗药物，并建议哺乳女性每天摄入250 mcg碘，以确保通过母乳每日为婴儿提供100 mcg碘 (J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012 Aug. 1;97:2543-65 [doi: 10.1210/jc.2011-2803])。
新版指南是由内分泌学会联合亚洲和大洋洲甲状腺学会、欧洲甲状腺学会及拉丁美洲甲状腺学会在2007年CPG基础上修订更新完成。
（一）新版CPG的关键建议与2007年旧版CPG的不同之处在于：
1、谨慎解读妊娠期间的血清游离T4水平。如果进行游离T4检查的话，每个实验室应确立针对妊娠女性的参考值范围。非妊娠期的总T4范围为5~12 mcg/dl或50~150 nmol/L，将此范围乘以1.5，所得结果即为孕中期和孕晚期的参考范围。另外，妊娠期间检测游离甲状腺素指数(‘校正T4’)也是一种可靠的检测方法。
2、如果有丙基硫氧嘧啶(PTU)的话，应将其作为孕早期甲状腺功能亢进的一线治疗药物。这是因为甲巯咪唑(MMI)可能会引起先天异常。如果没有PTU，或者患者不能耐受PTU或使用PTU后出现不良反应，那么也可使用MMI。FDA报告的最新分析显示，PTU在极少数情况下可能引起重度肝毒性反应。因此，建议临床医生在孕早期结束后把治疗药物从PTU改为MMI。现有数据显示，MMI和PTU治疗妊娠女性的效果相同。
3、哺乳女性应每天摄入250 mcg碘，以确保通过母乳每日为婴儿提供100 mcg碘。这是因为最新研究显示，妊娠期间使用的一些维生素-矿物质制剂可能无法提供充足的碘，并且这些研究也提示在哺乳期间应继续使用碘补充剂。
4、对于一些妊娠女性，建议测定22周胎龄前的甲状腺受体抗体(TRAb)。这些女性包括目前患有Graves病、妊娠前有Graves病和131-I(放射性碘)治疗或甲状腺切除术史、前一胎患有Graves病、或既往TRAb水平升高的女性。作此建议是因为TRAb可自由通过胎盘，并能刺激或抑制胎儿甲状腺。TRAb阴性且不需抗甲状腺药物治疗的女性的胎儿或新生儿发生甲状腺功能障碍的风险极低。
指南作者在是否建议所有刚怀孕的女性进行普遍筛查的问题上未达成共识。一些作者建议在第9周或首次就诊时对所有妊娠女性进行血清TSH筛查，而另一些作者既不建议也不反对这么做。
尽管在这一问题上未达成共识，但作者们均一致认为，临床医生应在产前和围产期对高危女性进行筛查。这些女性包括：年龄＞30岁且具有自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能减退家族史；甲状腺肿大；甲状腺抗体，主要是甲状腺过氧化物酶抗体；提示甲状腺功能减退症的症状或临床体征；1型糖尿病，或其他自身免疫性疾病；不孕；既往早产史；既往头部或颈部放射治疗或既往甲状腺手术；目前正在接受左旋甲状腺素替代治疗。
（二）指南推荐要点如下：
1、针对妊娠女性，进行游离甲状腺素（T4）检查时，应确立具孕期（即孕早、中、晚期）特异性的参考值范围。非妊娠期的总T4参考范围（5～12 μg /dl或50～150 nmol/L）乘以1.5，可作为孕中期和孕晚期的参考范围。另外，游离T4指数（“校正后的T4”）也是妊娠期间的一种可靠检测指标。
2、丙硫氧嘧啶（PTU）应作为孕早期甲状腺功能亢进的一线治疗药物。若无PTU或患者不耐受，也可使用甲巯咪唑（MMI）。由于PTU有潜在的肝毒性，在孕早期结束后，应将PTU换为MMI。
3、哺乳女性每天应摄入250 μg碘，以确保每日通过母乳为婴儿提供100 μg碘。
4、以下妊娠女性在孕22周前应接受促甲状腺激素受体抗体（TRAb）检测，即目前患有毒性弥漫性甲状腺肿；妊娠前有毒性弥漫性甲状腺肿病史且曾接受131I或甲状腺切除治疗；曾生育患有毒性弥漫性甲状腺肿的婴儿；既往曾有TRAb水平升高。
5、TRAb水平＞正常范围2～3倍或曾接受抗甲状腺药物治疗的妊娠女性，应在孕18～22周时进行胎儿甲状腺功能不全的筛查。此后，每4～6周1次或根据临床情况进行胎儿甲状腺功能筛查。
6、甲状腺结节达5 mm～1 cm的女性，如果具有高危病史或超声检测结果可疑，应进行甲状腺细针穿刺（FNA）；有多个甲状腺结节直径达1.5 cm～2 cm的女性，也应行FNA。
新版指南是由内分泌学会联合亚洲和大洋洲甲状腺学会、欧洲甲状腺学会及拉丁美洲甲状腺学会在2007年CPG基础上修订更新完成。
（一）新版CPG的关键建议与2007年旧版CPG的不同之处在于：
1、谨慎解读妊娠期间的血清游离T4水平。如果进行游离T4检查的话，每个实验室应确立针对妊娠女性的参考值范围。非妊娠期的总T4范围为5~12 mcg/dl或50~150 nmol/L，将此范围乘以1.5，所得结果即为孕中期和孕晚期的参考范围。另外，妊娠期间检测游离甲状腺素指数(‘校正T4’)也是一种可靠的检测方法。
2、如果有丙基硫氧嘧啶(PTU)的话，应将其作为孕早期甲状腺功能亢进的一线治疗药物。这是因为甲巯咪唑(MMI)可能会引起先天异常。如果没有PTU，或者患者不能耐受PTU或使用PTU后出现不良反应，那么也可使用MMI。FDA报告的最新分析显示，PTU在极少数情况下可能引起重度肝毒性反应。因此，建议临床医生在孕早期结束后把治疗药物从PTU改为MMI。现有数据显示，MMI和PTU治疗妊娠女性的效果相同。
3、哺乳女性应每天摄入250 mcg碘，以确保通过母乳每日为婴儿提供100 mcg碘。这是因为最新研究显示，妊娠期间使用的一些维生素-矿物质制剂可能无法提供充足的碘，并且这些研究也提示在哺乳期间应继续使用碘补充剂。
4、对于一些妊娠女性，建议测定22周胎龄前的甲状腺受体抗体(TRAb)。这些女性包括目前患有Graves病、妊娠前有Graves病和131-I(放射性碘)治疗或甲状腺切除术史、前一胎患有Graves病、或既往TRAb水平升高的女性。作此建议是因为TRAb可自由通过胎盘，并能刺激或抑制胎儿甲状腺。TRAb阴性且不需抗甲状腺药物治疗的女性的胎儿或新生儿发生甲状腺功能障碍的风险极低。
指南作者在是否建议所有刚怀孕的女性进行普遍筛查的问题上未达成共识。一些作者建议在第9周或首次就诊时对所有妊娠女性进行血清TSH筛查，而另一些作者既不建议也不反对这么做。
尽管在这一问题上未达成共识，但作者们均一致认为，临床医生应在产前和围产期对高危女性进行筛查。这些女性包括：年龄＞30岁且具有自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能减退家族史；甲状腺肿大；甲状腺抗体，主要是甲状腺过氧化物酶抗体；提示甲状腺功能减退症的症状或临床体征；1型糖尿病，或其他自身免疫性疾病；不孕；既往早产史；既往头部或颈部放射治疗或既往甲状腺手术；目前正在接受左旋甲状腺素替代治疗。
（二）指南推荐要点如下：
1、针对妊娠女性，进行游离甲状腺素（T4）检查时，应确立具孕期（即孕早、中、晚期）特异性的参考值范围。非妊娠期的总T4参考范围（5～12 μg /dl或50～150 nmol/L）乘以1.5，可作为孕中期和孕晚期的参考范围。另外，游离T4指数（“校正后的T4”）也是妊娠期间的一种可靠检测指标。
2、丙硫氧嘧啶（PTU）应作为孕早期甲状腺功能亢进的一线治疗药物。若无PTU或患者不耐受，也可使用甲巯咪唑（MMI）。由于PTU有潜在的肝毒性，在孕早期结束后，应将PTU换为MMI。
3、哺乳女性每天应摄入250 μg碘，以确保每日通过母乳为婴儿提供100 μg碘。
4、以下妊娠女性在孕22周前应接受促甲状腺激素受体抗体（TRAb）检测，即目前患有毒性弥漫性甲状腺肿；妊娠前有毒性弥漫性甲状腺肿病史且曾接受131I或甲状腺切除治疗；曾生育患有毒性弥漫性甲状腺肿的婴儿；既往曾有TRAb水平升高。
5、TRAb水平＞正常范围2～3倍或曾接受抗甲状腺药物治疗的妊娠女性，应在孕18～22周时进行胎儿甲状腺功能不全的筛查。此后，每4～6周1次或根据临床情况进行胎儿甲状腺功能筛查。
6、甲状腺结节达5 mm～1 cm的女性，如果具有高危病史或超声检测结果可疑，应进行甲状腺细针穿刺（FNA）；有多个甲状腺结节直径达1.5 cm～2 cm的女性，也应行FNA。
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