原因不明胎儿水肿的宫内诊断、治疗及结局

宫内治疗是目前围产医学发展的前沿，随着医学伦理学及医学生物技术的不断发展完善，产前诊断技术获得飞速发展，胎儿疾病的产前诊断范围有了很大扩展，同时带动了胎儿宫内治疗的进展，胎儿医学逐渐由产前诊断向宫内干预发展。一些胎儿疾病如不及时治疗，常可导致出生后器官功能障碍或出生后生存率低，影响人口质量。胎儿水肿是胎儿较为严重的疾病，临床并非罕见，其病因和病理生理机制复杂，产前分析、评估胎儿预后及适当的宫内干预是围产医学工作者在关注、探索的问题。为探讨对原因不明的胎儿水肿宫内治疗的可行性，本研究对原因不明的胎儿水肿宫内诊断、治疗进行前瞻性研究，共收集非免疫性胎儿水肿(nonimmune hydrops fetalis，NIHF)19例，并对其中8例原因不明的胎儿水肿进行了观察及相应的宫内治疗，有7例获得成功，现总结如下。

一、资料与方法

1．资料来源：2009年1月至2011年6月，共收集就诊于绍兴市妇幼保健院的NIHF19例。孕妇最小年龄21岁，最大37岁，平均(26±4)岁。初产妇12例，经产妇7例；最大孕次5次，平均孕次(2.1±1.4)次，最大产次2次，平均产次(0.5±0.3)次。既往均无类似病史。诊断胎儿水肿时最小孕l5周，最大孕34周，平均为(25±7)周，其中10例在妊娠中期诊断，9例在妊娠晚期诊断。本研究经医院伦理委员会审批获准。

2．方法：(1)孕妇检查：血常规、肝功能、ABO血型和Rh血型及相关抗体检测。梅毒、艾滋病、TORCH和B19病毒IgM、IgG抗体测定。(2)胎儿检查：所有胎儿采用标准产前Ⅲ级超声筛查方案进行诊断，明确胎儿水肿的部位和严重程度，是否合并其他系统(消化、骨骼、心血管、泌尿生殖系统等)畸形。常规胎儿超声心动图检查。侵入性产前诊断：经详情告知后，对同意进一步B超引导下行侵入性操作的孕妇，在B超介导下行绒毛、羊水或胎儿脐静脉穿刺，根据获取的胎儿标本(绒毛、羊水、脐血)行胎儿染色体、血常规、肝功能等相关检查。要求终止妊娠者行依沙吖啶(其他名称：利凡诺)羊膜腔注射引产。(3)胎儿宫内治疗：经过相关检查，对原因不明的胎儿水肿要求进一步治疗的孕妇签署知情同意书。根据胎儿水肿的不同程度，对胎儿选择性给予经皮胎儿脐静脉输血、输注白蛋白、胸腔积液抽吸等宫内治疗措施。(4)母儿追踪随访：定期产前检查，观察母儿围产结局，婴幼儿定期追踪随访。

3．诊断标准：胎儿水肿是指胎儿至少1处的体腔积液伴皮肤水肿(厚度≥5 mm)或者存在2个不同部位体腔液体异常结聚。

二、结果

1．NIHF的超声声像表现及相关检查结果：经超声检查，5例胎儿淋巴囊肿伴胸腔积液或腹腔积液，2例胎儿胸腹腔积液伴心脏畸形，12例为胎儿胸腹腔积液或胎儿腹腔及鞘膜积液。经绒毛、羊水或胎儿脐静脉穿刺染色体检查，染色体非整倍体异常3例，在胎儿淋巴囊肿(为21三体)、胎儿心脏畸形(为21三体)及单纯胎儿胸腹腔积液(核型为45，x)的胎儿当中各发现1例。经各种检查后原因不明的胎儿水肿共l1例。抗体检测结果均阴性。

2．NIHF的临床处理及结局：19例NIHF中，引产终止妊娠11例，分别为胎儿淋巴囊肿5例，胎儿心脏畸形2例，胎儿胸腹腔积液经检查为染色体非整倍体异常1例，原因不明但要求引产3例。余8例原因不明的胎儿水肿孕妇要求继续妊娠观察，见表1。经观察有5例胎儿因中度贫血、低蛋白血症或观察过程中胎儿胸腔积液增多等不同原因，接受了不同的胎儿宫内治疗。在接受宫内治疗的5例胎儿中，有2例胎儿进行了抽吸胸水，其中1例抽吸胸水3次，每次单侧胸腔抽吸胸水多达15—20ml；有4例胎儿进行了1-2次经皮脐静脉输注白蛋白(每次2g／kg)，有1例胎儿贫血较严重，血红蛋白含量仅81g／L，分次经皮脐静脉输血10ml并输注白蛋白。另外3例水肿胎儿出现自限性结局，其中1例胎儿腹水伴少量胸水在妊娠过程中自行消退，另2例胎儿腹腔积液伴鞘膜积液在出生1周左右自行消退。8例患儿中，最早终止妊娠在33周，最晚终止妊娠在40周。获得活产儿8例，其中1例产后24 h死亡，3例出生后入新生儿ICU观察或治疗，最长治疗10 d。存活的7例婴幼儿中目前最长随访时间达40个月，最短随访至今已超过12个月。经随访，婴幼儿的身体生长速度、智力发育等均与同龄婴幼儿同步。

三、讨论

胎儿水肿是指通过超声检查发现胎儿至少1处的体腔积液伴皮肤水肿(厚度≥5 mm)或者存在2个不同部位体腔液体异常结聚。胎儿水肿病因较为复杂，包括胎儿心血管畸形、染色体异常、宫内感染等，此外尚有44％的胎儿水肿原因不明。

诊断原因不明的胎儿水肿，首先应了解母亲的病史，包括是否有遗传或代谢性疾病、感染、贫血及所有使用过的药物。实验室Coombs试验排除免疫性因素，血常规和血涂片检查排除血红蛋白病。一旦考虑NIHF，需排除孕妇感染性疾病，包括TORCH抗体、梅毒及微小病毒抗体等的检测。必须对胎儿进行详细的超声检查了解病因，胎儿心血管畸形是NIHF常见的原因之一。然后经皮脐静脉穿刺进一步了解胎儿染色体及其他情况。经各种检查排除上述情况后才诊断为原因不明的胎儿水肿。

1．胎儿水肿的发生时间与临床结局：Picone等研究发现，胎儿水肿有较高的胎儿畸形发生率。从本组资料中发现，孕期NIHF发生时间的早晚与妊娠结局相关，发生时间越早，妊娠结局越差。在l1例引产终止妊娠的胎儿水肿中，9例发生在妊娠中期，经检查3例为染色体非整倍体异常，2例为严重心脏结构异常。因此，对要求继续妊娠的NIHF，必须进行全面检查，排除胎儿结构及染色体异常，对预后不良水肿胎儿应尽早终止妊娠。9例在妊娠晚期发生的胎儿水肿中有7例继续妊娠，提示发生在妊娠晚期的原因不明的胎儿水肿经过观察或适当处理后大部分预后良好。

2．超声声像表现与临床结局：胎儿水肿的超声声像类别与临床结局有着密切的关系。本组资料也显示，以腹腔积液为主的胎儿水肿围产结局较好。1例腹腔积液伴少量胸腔积液的胎儿在孕期观察过程中自行吸收，2例腹腔积液伴鞘膜积液的胎儿在产后1周均自行吸收。但有1例胸腹腔积液伴皮肤水肿的胎儿产后抢救无效24 h死亡。胸腹腔积液特别是胸腔积液较多往往提示病情较重，需进行宫内干预及进行计划分娩提早终止妊娠。

3．原因不明胎儿水肿的宫内治疗与临床结局：先前已有学者提出，对一些原因不明的NIHF，估计预后良好并有宫内治疗指征和有宫内治疗条件的胎儿可以考虑宫内治疗。林胜谋等也认为，经选择性保留的水肿胎儿有较好的临床结局。本组资料中8例原因不明的胎儿水肿继续观察，对继续妊娠的部分胎儿进行了一些适当的宫内对症处理，目的是使其适当延长胎龄、经过宫内治疗解除症状或缓解症状，为出生后继续治疗创造条件。有一些宫内不良情况如不及时治疗，常可导致出生后器官功能障碍或出生后生存能力低下。本研究中，宫内干预的5例胎儿水肿程度都比较严重，有的有较大量的胸腔积液，有的胎儿血红蛋白低(至81g／L)，有的胎儿血清白蛋白仅20g／L。根据胎儿贫血、血清白蛋白低或积液的部位、程度等不同情况，给予了胎儿输血、输注白蛋白、抽吸胸水等不同宫内治疗。其中1例水肿胎儿同时存在双侧胸腔反复的较大量积液，此例除给予补充白蛋白外，尚给予了一定的减张措施，分别进行了3次超声引导下的胸腔抽液，减轻胸腔内压力，以免胸腔大量的积液影响胎肺发育，改善了胎儿在宫内的发育状况，为出生后继续治疗创造了有利条件。该胎儿于孕36周终止妊娠，出生体质量2400 g，Apgar评分9分，心率140次，呼吸60次，超声检查左、右胸腔各见22、26 him积液，拥抱、吞咽、握持反射存在，给予鼻导管给氧、抗炎等综合治疗，10 d后出院，出院前超声检查胸腔积液消失，体质量2480 g，取得了较好的围产结局。

在治疗的过程中，本研究发现当胎儿皮肤出现明显水肿、血红蛋白明显低值时，提示病情严重，治疗效果较差。本组资料中有1例因贫血及严重低蛋白血症，接受了输血及输注白蛋白治疗，治疗后1周于孕33周时发生胎膜早破，因胎儿躯干严重水肿发生产道梗阻，难以阴道分娩遂行剖宫产术，术后新生JLII干四肢呈现橡皮样水肿，发生心肺多器官功能衰竭，抢救无效于产后24 h死亡。

在开展胎儿宫内诊断、治疗的过程中，必须注意的是：(1)原因不明胎儿水肿的原因尚有待于继续探究，继续或终止妊娠的选择，目前是围产工作者面临的棘手问题，需不断探索、总结。应对孕妇做好充分的知情告知并在孕妇完全自愿下进行宫内诊断、治疗，以避免可能出现的医疗纠纷。(2)宫内治疗必须是针对有生存可能的胎儿，以防止因为不必要的侵袭性治疗而对孕妇产生危害。(3)开展胎儿宫内诊断、治疗涉及到多学科交叉，必须由产科、遗传实验室、超声影像科及有高水平复苏和救治条件的新生儿科等多个学科合作，要充分发挥团队作用，在多学科紧密配合下进行。