早孕期多胎妊娠胚胎减灭术

20余年来，药物促排卵、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)等辅助生育技术的广泛应用，帮助很多不孕的夫妇得到了自己的子女，但是同时导致多胎妊娠的显著增加。美国传统资料报道自然双胎妊娠发生率为1／90，三胎妊娠发生率为1／8100，而美国疾病预防控制中心(CDC)1997年报道，双胎妊娠的发生率已增至2.7％，三胎妊娠率也增至0.13％。Martin等 2006年再次报道美国近20年多胎妊娠率逐步增加，已超过3％。另有许多研究表明：经诱导排卵治疗后，多胎妊娠的发生率达16％～39。

本文就多胎妊娠早孕期多胎妊娠减灭术的方法、影响妊娠结局的因素等进行综述，并对我院减胎病例做一总结。

1 早孕期多胎妊娠胚胎减灭术

1.1 减胎方法与时机

1.1.1经宫颈抽吸减胎  1986年Dumez和Oury首先应用此法对3例多胎妊娠行减胎术。其中2例成功，1例因操作过程中胚胎组织与宫壁分离，大量阴道流血难以控制而终止妊娠。此技术总的妊娠丢失率约为50％。与其他减胎方法相比较，由于妊娠囊大小的突然改变会导致宫腔容积突然缩小而引起宫缩，此技术不宜对孕9周以上的患者施行，且感染机会增多，现多不采用。

1.1.2经阴道超声引导下减胎术  此方法常常对较早时期胚胎进行减胎，方法与体外受精抽吸卵子方法相近。由于经阴道B超图像显示更加清晰，此方法更适用于肥胖、腹部瘢痕者。此种手术相对简易，成功率高，是目前生殖医学工作者选择的主要减胎方法。其主要包括三种方式：(1)胚胎胸腔注射氯化钾。(2)直接抽吸胚胎。(3)机械性绞杀胚胎。也有学者建议将此类减胎推迟至9-10周，因为胚胎过小时无法对颈项褶皱厚度等畸形指标进行初筛。

1.1.3经腹部超声引导下经腹向胎儿心搏区注射氯化钾  此种方法适合对稍大孕周胚胎或胎儿施行减胎术。据有人1998年报道，此法为应用最广泛的方法。直到2004年许多医学中心总结的减胎病例仍以经腹操作为主。但是由于目前多胎妊娠可实现早期发现，故如今此方法较经阴道减胎应用少，多使用于自然妊娠孕中期发现多胎中有一胎畸形或孕早期未发现的多胎妊娠。

1.2 所减胚胎的选择  减胎对象常为易于操作的胚胎，但常离宫颈较近，实际操作经验表明，最好不要选择距宫颈内口很近的胚胎，这样会造成阴道分泌物增多从而增加感染的机会。另外，早孕期超声无法明确筛查出胎儿畸形与否，有学者建议选择胎囊稍小或是胎芽相对小者行减灭术。

1.3 减胎术的成熟  Evans等 2001年对减胎病例进行总结，发现经过10余年操作经验及技术的改进，减胎后流产率显著下降，新生儿健康出院率显著增加。Stone等2002年对1000余例单中心连续病例进行回顾性分析，前200例的妊娠丢失率为9．5％，后800例则波动于4.5％ -6.0％。Stone等 2008年对单中心最近1000例减胎病例总结，减胎的流产率目前基本稳定与4.7％。可见经过20余年的发展，多胎妊娠胚胎减灭术流产率逐渐降低并趋于平稳，妊娠结局有所改善。

1.4 影响多胎妊娠胚胎减灭术结局的因素

1.4.1原始胚胎数  多数学者研究发现原始胚胎数越多，减胎后的流产率越高。1998年有研究发现，原始胚胎数≥6个的减胎术流产率大于20.9％，5胎为17.1％，4胎为13％，而三胎妊娠减为双胎者流产率仅为7.6％。而原始胚胎数36个的减胎术早期早产率(25～28周)为11.5％，三胎为3．3％ J。Stone等 2002年分析发现，起始胚胎数为2者流产率最低(2．5％)，起始胚胎数为3、4、5个时则相近(4.7％～5.4％)，当其≥6个时流产率可增加至12.9％，新生儿出生体重与原始胚胎数呈负相关。

1.4.2保留胚胎数  不同学者对保留胚胎数对流产率影响的研究结果不一致。Stone等研究显示保留胚胎数为1和2时流产率相似(3.5％和5.5％)，而保留3个胚胎时流产率增加至16.7％。有人对于保留胚胎数与妊娠结局关系的研究发现，保留双胎者妊娠丢失率最低，其次为单胎，最差者为三胎；但是显然，早期早产率为三胎最高，其次为双胎，而单胎者最低，所剩胚胎数越多，平均分娩孕周越小，新生儿出生体重越低，存活率越低 J。2007年有报道保留单胎妊娠子痫前期、胎膜早破、妊娠期糖尿病及早产的发生率均较保留双胎明显降低，亦比未行减胎术后双胎妊娠结局好。

1.4.3早孕期孕囊及胎芽大小差异  既往许多医学专家研究发现多胎妊娠容易存在各胎囊大小不均衡，对此情况的解释常常归于官腔拥挤，但是之后研究发现早孕期胎囊大小不一致可能与胎盘形成缺陷或是胎儿生长潜力差相关。2001年有人对252例减胎术后双胎病例早孕期B超提示各胎囊及头臀长差异度及妊娠结局进行分析，发现头臀长相差5mm以上者早产率显著高于差异较小者，尤其是早期早产率(小于28周早产) 。

1.4.4产妇年龄及合并症  De Catte等认为高龄产妇流产率增高，此时双胎妊娠减为单胎较维持双胎妊娠结局好。在临床实践中，对于产妇有心脏疾病等、既往双胎严重早产史或是子宫畸形的患者，即使是双胎妊娠，也常常减为单胎。

1.4.5产前诊断操作  产前诊断操作对多胎妊娠胚胎减灭术妊娠结局影响各家报道不一。Tabsh等报道减胎术后孕16-l7周行羊水穿刺后流产率约为11％，较未行羊水穿刺者流产率高。而Antsaklis等副研究表明减胎术后行羊水穿刺不增加流产风险。

关于行绒毛膜活检(CVS)产前诊断，既往曾先行减胎术，后行CVS产前诊断，而目前I临床常先行绒毛活检术了解胚胎核型后，根据结果行减胎术。Ferrara等2008年报道758例减胎病例，其中437例减胎术前行绒毛膜取样(CVS)产前诊断，比较两组流产率无显著差异，证明多胎妊娠减胎术(MFPR)前侵人性产前诊断安全可靠。对于预备双胎减为单胎患者，如果能够知道所保留胚胎核型正常后再减胎，或是应用荧光免疫杂交筛查试验(FISH)除外13、l8、21及X、Y染色体异常则更为理想，但国内目前尚未广泛应用于临床。Evans等曾报道核型分析异常者行FISH有约30％假阴性率，但是FISH和B超均表现正常的假阴性率仅为1／500，且此法操作方便，结果及时，临床应用将越来越广泛。

1.4.6合并先兆流产  25％以上的多胎妊娠会出现先兆流产症状。Shalev等 1999年对42例三胎妊娠并发先兆流产病例进行分析，减胎者均减为双胎，将病例分为4组，l0周前少量出血于11～12周行减胎术组、l2周前出血于13-14周行减胎术组、至14周仍有少量阴道出血于15～16周行减胎术组和至14周仍有中量出血而未行减胎术组，方法均为胎儿胸腔注射氯化钾。追踪妊娠结局显示随着阴道出血时间增长、量增多及减胎周数的推后，流产率增加、分娩周数渐小、平均新生儿出生体重渐轻。统计显示孕l4周仍有中量阴道出血者，20周前流产率接近40％。

1.4.7减胎方式  早期减胎术以经腹方法较多，2004年有人曾对290例减胎病例分析(平均减胎孕周为l1⁺⁶周)，其中经腹操作203例，经阴道操作75例，12例经阴道及经腹联合操作，均为胚胎胸腔注射氯化钾，结果显示总体经阴道减胎流产率显著高于对照组，单独分析三胎减为单胎病例结果显示经阴道操作的流产率亦显著高于经腹操作组，提示经腹减胎较为安全，建议仅对过度肥胖、腹部瘢痕或是所减胎囊位置过低而经腹操作困难者行经阴道减胎术。

高清晰超声技术使多胎妊娠被更早发现，使经阴道减胎术更有可能。Massad等报道孕5～7周行经阴道超声引导下胚囊吸引术安全、有效，并且未注射致死性药物，对产妇精神心理因素影响小。Lee等认为经阴道减胎应用氯化钾胎膜早破风险高，新生儿健康出院率低，早期(8周前)应用非氯化钾抽吸胎囊减胎效果最好。2004年之后报道越来越多证明孕早期行阴道减胎术安全、有效。我国曾有学者对早孕期经阴道及中孕期经腹胎心注射氯化钾减胎病例减胎时间、分娩孕周、新生儿出生体重进行对比，发现均无明显差异，建议早孕期应用经阴道减胎方法。乔杰等2005年对99例单纯抽吸、妊娠囊内注射药物和二者联合的三组经阴道减胎病例进行总结，表明对于小于7周的多胎妊娠可用单纯胚胎抽吸法，7～9周可采用抽吸联合药物注射法，大于9周妊娠可采用药物注射法。三种方法流产、早产、足月产率差异无统计学意义。

2 我院减胎病例简要总结

2005年1月至2008年11月，我院生殖中心共行多胎妊娠胚胎减灭术329次，4例两次成功，余325例均一次减胎成功，其中4例为异位妊娠减胎。大于12周减胎22例，其余303例均为早孕期减胎。减胎患者包括在我院生殖中心接受辅助生殖技术治疗的多胎妊娠孕妇以及外院促排卵治疗和辅助生育治疗后的多胎妊娠孕妇。减胎方法为孕7周以下病例多采用阴道超声引导下胚胎抽吸术，孕7周以上病例采用阴道超声引导下胎囊内抽吸+氯化钾胎囊内注射，大于l2周以上病例采用经腹超声引导下胎囊内抽吸+氯化钾注射，1例孕18周胎儿镜下双极电凝脐带及生理盐水胎儿胸腔内注射。追踪2005年1月至2007年12月病例分娩结果，共减胎217例，追踪到分娩情况者172例，共分娩新生儿227个，平均出生体重2726g。流产14例，占7.5％。平均分娩孕周36.8周。早产43例，占25.0％，其中早于32周早产17.0％(3例)，与文献报道相似。