ICSI双胚移植后单卵三胎并单卵单胎妊娠一例

患者 28岁，原发不孕；男方无精症，睾丸穿刺有精子。于2013年3月在本院经睾丸穿刺取精行卵母细胞胞质内单精子注射法（ICSI）治疗。采用常规短方案控制性促排卵，经阴道超声引导下取卵，获卵14 枚，行ICSI 后正常受精6 枚，卵裂6枚。取卵后3 d移植2枚胚胎（8A,8A），无胚胎冷冻保存，予黄体支持。移植后2周，查血hCG为1 129 U/L，继续黄体支持。移植后4周，阴道超声检查显示，增大的宫腔内见双绒毛膜孕囊，孕囊A大小为30 mm×14 mm×24 mm，孕囊B 大小为21 mm×19 mm×16 mm，均可见点状胎芽及卵黄囊，未见胎心搏动；超声诊断：宫内早孕（双绒毛膜双羊膜囊）。继续黄体支持至移植后5周，复查阴道超声显示孕囊A大小为39 mm×23 mm×25 mm，其内见胚芽及原始心管搏动，头臀长11 mm，内见卵黄囊；孕囊B 大小为29 mm×24 mm×27 mm，其内见3个胚芽及原始心管搏动，头臀长均为11 mm，内见3个卵黄囊；超声诊断：宫内双孕囊四胚芽，如孕51 d。

经知情同意后，在充分术前准备下，于移植后6周行经阴道超声引导下减胎术，拟减灭单绒毛膜三羊膜囊中的2 个。减胎方法：阴道B超观察孕囊的位置和胚芽的大小，选择孕囊B，使用17G取卵针穿刺，刺入目标孕囊内胚胎原始心管搏动处，负压抽吸及机械毁损至心管搏动消失，同法处理另一胚胎。术后5 min观察，见单绒毛膜三羊膜囊中拟减灭的2个胚胎心管搏动消失，保留的胚胎及孕囊A内的胚胎心管搏动正常。术后1 d复查B超，见孕囊A单胚胎心管搏动正常，孕囊B内3个胚胎心管搏动均消失。术后7 d再次复查B超示孕囊A内胚胎发育正常，孕囊B内3个胚胎均变形萎缩。术后1个月复查超声孕囊A内胎儿发育正常。2013年11月剖宫产娩一足月正常体质量男婴。

讨论 自然妊娠中的多胎及单卵多胎是相当少见的，单卵四胎以上则极为罕见。随着辅助生殖技术的发展，单卵多胎妊娠的发生率较自然状态下有明显增加，达0.44%～12.50%。本例是经ICSI移植2枚胚胎后的单卵三胎并单卵单胎妊娠。如何预防、早期发现和及时减胎都很关键。

辅助生殖技术导致单卵多胎发生率增高的原因尚未完全明确，多数生殖医学专家认为，孕妇高龄、透明带操作、胚胎培养时间、促排卵治疗、体外培养条件以及移植入宫腔内的胚胎数量等因素可能与之有关。现有理论多集中于透明带的改变。（1）孕妇高龄：随着年龄的增大，透明带厚度减小，导致多个位置同时溶解，使得囊胚同时在多个位置嵌顿，进而分裂成多个胚胎。（2）透明带操作：目前在辅助生殖技术中最常应用的透明带操作有两种：ICSI 和辅助孵化（AH）。AH是利用机械的、化学的或者激光的方法在透明带上打孔，会造成相对较大的缺口（为25～30 μm），增加内细胞团嵌顿的机会。虽然ICSI和AH均可能造成单卵多胎妊娠发生率的增加，但AH 的影响可能才是最主要的；行ICSI加AH治疗也可能增加单卵多胎的风险。（3）胚胎培养时间、促排卵治疗及体外培养的条件：均可能会导致透明带硬化，而这种硬化不是均一的，内细胞团容易在薄弱处嵌顿，从而造成单卵多胎。（4）移植入宫腔内的胚胎数量：移植2个以上胚胎能获得较高的妊娠率，但却造成了多胎妊娠率以及单卵多胎发生率的增加。究竟哪些因素造成的影响是决定性的，目前尚缺少经验。在未得出可靠结论之前，预防性地严格把握透明带操作指征，改善体外培养条件，减少促排卵治疗，推广单胚胎移植，可能在一定程度上减少多胎的发生率。

鉴于超声检查的无创、简便及能早期明确诊断多胎妊娠及类型，应重视孕早期的超声检查，及时决定是否减胎。多胎妊娠，其母体和胎儿在整个妊娠期面临的风险均高于单胎。

多胎妊娠减胎术（multifetal pregnancy reduction）能安全有效地降低多胎妊娠的风险，已广泛应用。单卵双胎妊娠更易发生双胎妊娠的并发症，同时围产儿死亡率显著高于单胎妊娠或双卵双胎妊娠。因此，建议对单卵双胎中的一胎行减胎术。多数研究者建议，在孕早期行经阴道机械性损毁法减胎，既不注射药物，又可避免负压抽吸过度而影响保留胚胎的存活，孕周宜选择在孕6～9周。本例为孕8周实施减胎术，拟减灭单卵三胎中的两胎，但术后1 d，保留胚胎的心管搏动消失，未能成功保留，故对于欲保留单卵多胎中一胎的减胎时机及方式尚需探讨。