产科之王——双（多）胎妊娠的几件“P”事

　　产科的临床事情千头万绪，但是最重要最棘手的总结起来就是5件“P”事，只要将这5件“P”事管好了，80%以上的问题和风险就管住了。这5件“P”事分别是：postpartum hemorrhage(产后出血)，preterm birth(早产)，preeclampsia(子痫前期)，problems associated with birth(分娩并发症)，prenatal diagnosis and fetal therapy(产期诊断与胎儿宫内治疗)。

　　在所有的产科问题中，只有一个疾病可以涵盖这5个“P”，而且不是简单的覆盖，这就是双(多)胎。双(多)胎的5个“P”基本上是最大的“P”，几乎涵盖了产科(母胎医学)所有最困难和棘手的问题，以及最严重的母亲和胎儿并发症。因此，我将双(多)胎称为“产科之王，The King of Obstetrics”，如果你能征服双(多)胎的话，整个产科没有你处理不了的事情。

　　为了保障病人安全，如果没有足够的知识和相应技能准备的话，建议不要随便去碰双胎。虽然你可以不去碰双胎，但是有时它还是会来碰你的，深入了解和充分准备是必不可少的功课。以下是关于双胎的一些基本数据，双胎不仅是双重喜悦，亦可能是双重风险，甚至是十几倍的风险。

1　自然情况下双胎的发生率
　　20世纪70年代以前，多胎妊娠的发生率相对稳定。Hellin 根据大量资料计算出多胎妊娠发生率为1/89n-1，但是近年来随着辅助生殖技术的发展，以上公式已经不再适用。美国的数据提示在1980—2005年之间，双胎的发生率由每千例活产中18.9例上升至32.1例，我们国家没有类似的权威数据，但是相信比例不会小。

2　不同类型双胎的比例
　　单卵双胎的发生率比较恒定，在0.3%～0.5%之间（大约每250名新生儿中有一对），而双卵双胎的发生率波动极大，在0.13%～4.9%之间，其发生率与种族、孕妇年龄、身高、产次、遗传、营养等相关。
　　一般来说，双卵双胎占到双胎总数的2/3左右，单卵双胎占1/3。双胎的预后取决于绒毛膜性（即双绒毛膜双胎或单绒毛膜双胎）而并非合子性（即单卵和双卵）。双绒毛膜双胎有两种来源，一种是双卵双胎，另外一种是受精卵形成3 d后分裂出来的单卵双胎（占单卵双胎1/3左右）。单绒毛膜双羊膜囊双胎是由一个受精卵分裂出来，占单卵双胎的2/3左右，为受精卵在4～8 d左右分裂的结果。这种双胎由于胎盘之间有血管吻合，约15%会发生双胎输血综合征（TTTS），另有15%左右会发生选择性生长受限（sIUGR），均为严重的并发症。另还有一种很罕见的双胎——单绒毛膜单羊膜囊双胎（占单卵双胎1%左右），为一个受精卵在9～13 d分裂出来，两个胎儿在同一个羊膜囊，风险极大，有一半的胎儿会因脐带缠绕打结死亡。

3　不同类型双胎的围产儿死亡率和并发症发生率
　　双胎妊娠的围产儿病率及死亡率均较高，其中以单绒毛膜（单绒）双胎更高。单绒毛膜双胎23周前流产发生率为10%左右，双绒毛膜（双绒）双胎为2%左右，单胎为1%左右。单绒双胎围产儿死亡率为3%～4%，双绒双胎为1.5%～2%。32周内早产发生率双绒双胎为5%左右，而单绒双胎高达10%。

4　不同类型双胎的脑瘫发生率
　　单胎妊娠脑瘫的发生率为0.1%～0.3%，多胎妊娠脑瘫发生率比单胎妊娠高5～10倍。这不仅与早产和低出生体重相关，而且亦与多胎妊娠其他内在的因素（如双胎生长不一致、双胎输血综合征、单绒双胎一胎胎死宫内等）有关，亦和遗传因素相关。某些严重的单绒双胎并发症，如TTTS和sIUGR脑瘫的风险可高达15%左右，通过适当的宫内干预，如胎儿镜激光治疗可将TTTS的脑瘫概率降低到6%～7%，但是这依然是一个很高的发生率。

5　双胎母体并发症的发生率
　　双（多）胎妊娠发生子痫前期、产后出血和孕产妇死亡的概率增加2倍以上。相对于单胎妊娠的产妇，双胎妊娠的孕妇分娩时需紧急行子宫切除术的风险增加3倍，而三胎或四胎其发生率增高24倍。多胎妊娠的母体风险并非仅出现在围产期或生理上，多胎妊娠的产妇发生产后中度至重度抑郁症的发生率要高出单胎50%以上。

6　双胎的早产率
　　妊娠32周前，单胎、双胎及三胎妊娠的早产率分别为1.2%、10.0%和30.9%，双胎妊娠在37 周前分娩达50%。

7　双胎的出生缺陷发生率
　　单绒双胎出生缺陷发生率为4%，双绒双胎与单胎妊娠相似，为1%左右。双卵双胎胎儿结构异常的发生率与单胎相似。单卵双胎胎儿结构异常的发生率高出单胎妊娠2～3倍，常见的缺陷包括胎儿肢体短缺、肠道闭锁、心脏畸形等。如有条件的话，孕期要进行早期的颈项透明层厚度（NT）结合血清学筛查评估胎儿染色体异常的风险，对有高危因素的孕妇必要时需行羊水染色体检查排除染色体异常。如发现一胎异常，可提供选择性减胎技术，对于双绒毛膜双胎，仅需要采取KCl心脏注射，对于单绒毛膜双胎，需要行特殊的减胎方法——射频消融术。
　　以下我将多个双胎病例的情况整合在一起，如果真的在临床上遇到这种病人，你能有把握处理好吗？不能的话，你知道应该转诊给谁吗？
　　病人为双胎，高龄，上次剖宫产史来就诊。
　　早孕咨询：停经5周余，在不知情的情况下行X线拍照，因感冒服用过4种药物，养宠物。
　　11～13孕周：来咨询唐氏筛查和产前诊断事宜：能否做血清学唐氏筛查？想做B超检查NT，确认双胎的绒毛膜性，想知道是否会有TTTS的可能，如果是TTTS的话，能否帮她做胎儿镜下激光治疗？很不幸的是发现胎盘种植在上次剖宫产切口部位。
　　20～22孕周：超声大畸形筛查发现“软标志物”如何解释？唐氏筛查高风险，做羊膜腔穿刺发现一个胎儿是21-三体综合征，要求行选择性减胎术。
　　24～28孕周：诊断为妊娠期糖尿病（GDM），后来血压升高，出现蛋白尿。因为不规律宫缩频繁，超声发现宫颈管缩短，进行宫颈环扎术有用吗？能否用孕激素预防早产？
　　分娩期：因血压过高不得不于孕33周行剖宫产术终止妊娠，因为是“凶险型前置胎盘”，胎盘部分植入发生大出血，你能否行B-Lynch缝合？还是做宫腔填塞纱布？亦或进行放射介入下的子宫动脉栓塞？这些止血方法不奏效，不得不进行子宫切除，但是这时由于失血过多，病人出现DIC，该怎么办？

参考文献：略