多学科早期干预对早产儿体格发育和智力影响的研究

        近年来随着产科和新生儿重症监护技术的不断提高，早产儿生存率明显提高，早产作为脑瘫、脑损伤、智力低下的高危因素，已被国际公认。如何提高早产儿的智力，提高他们的生活质量和健康走向已成为当今围产医学领域面临的新课题。

1.1    研究对象    2011年1月至2013年11月在九江市妇幼保健院出生，儿童保健科随访就诊的早产儿1142例作为研究对象。在我院出生并接受多学科早期干预的早产儿584例作为观察组，院内外出生未接受或不愿接受早期干预的早产儿558例作为对照组。

1.2    方法

1.2.1    多学科协作    产科：开展早产预测、宫颈环扎、抑制宫缩、促胎肺成熟等措施防治早产；在早产儿转入新生儿科的同时转介录有孕产期信息的“早产儿防治调查表”利于救治；健康宣教重视早产儿早期干预、保健、随访。新生儿科：积极救治早产儿提高生存率；将完善早产儿诊治措施、转归的“早产儿防治调查表”转介儿保科；嘱家属按早产儿保健卡上建议至早产儿保健门诊随访。儿童保健科：儿保医师在新生儿病区对生理功能稳定的早产儿开始早期干预；设立早产儿特约保健门诊方便随访就诊；建立“早产儿保健调查表”，系统管理0～2岁早产儿智力及生长发育状况，异常情况及时康复治疗。

1.2.2    观察组    在本院早产、多学科协作管理，出院后重点进行强化运动训练、婴儿抚触、全身穴位按摩、被动体操；在纠正月龄6个月前为每个月检查1次、6个月后基本正常者改为每两个月 1 次，异常者仍为每个月1次；若发现肌张力异常、姿势异常、运动发育落后或早期出现异常神经症状及时综合康复治疗，如物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、语言治疗（ST）、水疗、熏蒸等。对照组：出生后未进行任何早期干预措施，随访过程中出现情况再进行康复治疗。两组早产儿出生时的胎龄、体重、身长及头围比较差异无统计学意义。

1.3    随访评价

1.3.1    体格发育评估    身长、体重、头围根据世界卫生组织（WHO）0～6岁男、女童体格发育指标评价参考值，采用标准差法按年龄的体重，年龄的身高进行评估，依照评定标准各指标＜2S 为发育落后。

1.3.2    神经运动检查    采用 Amiol-Tison 方法及 Vojta 神经反射检查法。

1.3.3    智测    采用中国标准化的量表（CDCC）。测出智力发育指数（MDI）和运动发育指数（PDI） 进行评价。评价标准：＞130分为非常优秀，120～130 分为优秀，110～＞120分为中上，90～＞110分为中等，80～＞90分为中下，70～79个月分为临界状态，＜70分为智力缺陷。

1.4    统计学方法    使用SPSS11.5进行数据分析，符合正态分布的我们使用t检验，不符合正态分布的我们使用秩和检验（z值）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1    两组早产儿6、12、18、24个月体格发育评估结果比较    观察组体重生长优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05 ），但两组的头围及身长发育差异无统计学意义。  

2.2    两组早产儿纠正胎龄    6、12、18、24个月时 MDI 和 PDI 分值显示：观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

        国外报道，早产、低出生体重对儿童智能和行为发育均有明显的长期消极作用，存活早产儿中有7.8%的智力低于正常；国内研究提示，早产儿的伤残率和脑瘫患病率呈增加趋势。儿童脑科学的研究表明，脑发育的关键期概念是早期干预的理论基础。早期干预的目的就是尽可能扭转这种偏离正常的发展，通过早期干预措施可使生长发育偏离正常的儿童的潜能得到最大程度的发挥，使他们的智能有所提高，或赶上正常儿童的发育。

        以往报道中，对早产儿这一特殊群体的干预方法多延用足月儿的干预内容，但早产儿由于脑循环功能不成熟、脑白质易受损，从而影响小儿神经系统的功能，特别是导致运动发育障碍，表现出PDI指数低于足月儿，适用于足月儿的干预方法有时解决不了早产儿出现的问题；在早产儿保健管理上少有系统主动保健干预，而是被动地接待随机异常就诊的早产儿，有的错过了“最佳”甚至“有效”的治疗时机。

        婴幼儿标准的生长测量指标包括体重、身高和头围，智测方法以中国标准化量表的MDI和PDI进行评价，本研究表明两组早产儿体重生长和智力发育均有差异性，尤其是早期干预的早产儿智能发育水平有明显的提高。妊娠最后3个月是胎儿神经细胞髓鞘形成的重要时期，早产儿因过早脱离母体，使神经细胞的成熟过程受到阻碍。国内外有关脑发育学和神经系统康复学的诸多研究证实了神经损伤后具有可塑性的理论，并认为生后的大脑依然具有再生的可塑性，即脑的结构和功能重建。0～2岁是大脑发育最迅速和代偿能力最强的时期，故早产儿早期干预具有可靠的理论基础。

        本研究同时表明体格发育与智能发育是互相影响，共同促进。早期干预既重视体格发育，又把重点放在智力发育上，体格锻炼的同时亦促进了智能发育。干预组的体格发育在6个月时较对照组发育增快，尤其在体重增长方面差异有统计学意义，12个月时其头围、身长和体重已接近正常儿水平，表明对脑损伤早产儿进行抚触可促进迷走神经的活性，使胃泌素及胰岛素的分泌增加，从而促进糖原、脂肪和蛋白质的合成，使早产儿体重增加，每天进行大运动，精细动作训练，在促进神经发育的同时，也起到了促进体格发育的作用。

        本研究是通过产科、新生儿科、儿童保健康复科，在以疾“病”区域性诊治同时强化早产儿特殊病“人”的一体化管理，学科相互渗透，相互协作，共享“早产儿防治调查表”、“早产儿保健调查表”信息资源，形成产科、新生儿科、儿童保健康复科多学科共同管理体系，使宣教、筛查、干预、治疗、追访各环节能环环相扣，运转程序畅顺可行，对早产儿不良结局尽可能实现早发现、早诊断和早康复；通过多学科协作做到干预时间的早期性、干预措施的个体性、干预对象的广泛性。因此，对于早产儿多学科协作并综合性早期干预是一项复杂重大的工程，对于管理中的早产儿做好及时的随访工作，提高早产儿的管理率，这对提高出生人口素质和减少残疾发生有着更为重要的现实意义和社会价值。